EVANGELISCHE AKADEMIE LOCCUM

Telematik in der Medizin
Ethische Fragen an zukünftige Kommunikationstechnologie
Tagung vom 23. bis 25. Juni 1999

E. Bruckenberger

Telematik in der Medizin - Folgen für die Politik-

 

Die Euphorie

Die beiden am meisten zu erstrebenden Güter in unserer Gesellschaft sind immerwährende Gesundheit und Gewinn an Zeit zum Zwecke lustvollen Handelns (Hedonismus). Die Möglichkeiten der Telematik scheinen uns diesem Ziel ein Stück näher zubringen.

Unsere Gesellschaft befindet sich mitten in einer technologischen Revolution: Informationen und Wissen sind heute der "Rohstoff", der über die internationale Wettbewerbsfähigkeit entscheidet. Informations- und Kommunikationstechnologien durchdringen die Wissenschaft, die Wirtschaft, das Gesundheitswesen und die Politik. Aber auch die Privatsphäre, der soziale und kommunikative Lebensbereich der Menschen, wird immer mehr von den neuen Kommunikationstechnologien geprägt. Die explosionsartige Ausdehnung des Internets ist ein Beleg dafür.

In vielen Unternehmensbereichen sind Telematik-Anwendungen nicht mehr wegzudenken. Wertschöpfungsprozesse im Industrie- und Dienstleistungssektor, angefangen bei der Logistik für den Einkauf über die Herstellung bis zum Vertrieb und Marketing, werden mit Hilfe von Informationssystemen effizienter, produktiver, automatisierter und rationeller. Hier liegt ein großes Potential nicht nur für die Anwender, sondern auch für die Anbieter der neuen Technologien. Profitieren werden von diesen Chancen aber nur diejenigen, die bereit sind, alte Strukturen und Verfahren zu überdenken und sich den Herausforderungen des Informationszeitalters zu stellen. Ergebnisorientiertes Denken kann dabei allerdings im Wege stehen.

Telematik ermöglicht die interaktive Verwendung von Medienformen auf der Basis digitaler Technik zur gleichzeitigen Übertragung von Daten, Sprache und bewegten Bildern. Dabei können die Dienste massenkommunikativ wirken oder individualkommunikativen Charakter haben.

Die Prognosen sind meist optimistisch: Im Bereich der Medien- und Kommunikationswirtschaft werden in den nächsten Jahren neue hochwertige Arbeitsplätze entstehen. So erwartete der Unternehmensberater Roland Berger 1997 bis zu 500.000 neue Arbeitsplätze bis zum Jahr 2000. Wenngleich andere Experten mit der Angabe von genauen Zahlen vorsichtig sind, unterstellen sogar Skeptiker, dass ohne Anwendung von Informations- und Kommunikationstechnologien Arbeitsplätze verlorengehen.

Von der Weiterentwicklung und Verbreitung der Telematik, vor allem aber für eine wirtschaftliche Nutzung, sind folgende Politikfelder betroffen:

Die Politik darf sich jedoch nicht auf die Initiierung von Projekten auf diesen Gebieten und die Schaffung der nötigen Rahmenbedingungen beschränken. Notwendig ist überdies eine kritische Begleitung der Telematikaktivitäten, vor allem mit Blick auf die sozialen und wirtschaftlichen Aspekte der Informations- und Kommunikationstechnologien.

So muß geklärt werden, welche Anwendungen auf Dauer betriebs- und volkswirtschaftlich effizient sein werden und welche Akzeptanz die Technologien bei den Nutzern haben. Ferner ist ergebnisorientiert zu fragen, in welchem Verhältnis die Kosten für die Netzinfrastruktur zu den Anwendungserfolgen stehen und ob sich eine Informations- und Kommunikationsgesellschaft mit den bestehenden Werten unseres Gemeinwesens verträgt. Der Datenschutz spielt vor allem bei der Telematik in der Medizin eine wichtige Rolle. Eine Einschränkung mit dem Hinweis auf angebliche Kosteneinsparungen ist tendenziell nicht auszuschließen. Noch unterschätzte Probleme sind bei der mittel- und langfristigen Sicherung und Pflege der Daten zu erwarten.

Telematik zur Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen

Die Lösung wesentlicher Probleme des modernen Gesundheitswesens wie explodierende Informationsmengen, Qualitätsverbesserung und Kostendämpfung, kann sicherlich durch den Einsatz moderner Informationstechnik erleichtert werden. Telematik in der Medizin kann nicht nur zur Lösung von Transparenzproblemen einen Beitrag leisten, sie kann auch die bestehenden Koordinierungs-, Integrations- und Vernetzungsprobleme minimieren und die Entscheidungs- und Planungsgrundlagen auf allen Ebenen verbessern.

Ich verwende mit Absicht den Ausdruck "kann" während nicht wenige Anhänger des Zeitgeistes mit Inbrunst den Ausdruck "wird" verwenden. Eine inzwischen dreißigjährige Erfahrung im Gesundheitswesen mit den Aufblühen und Verblassen der verschiedensten Euphorien bezüglich technischer und medikamentöser Möglichkeiten veranlassen mich, etwas abgeklärter an die derzeitige Zukunftsdroge Telematik in der Medizin heranzugehen. Technologien, die beispielsweise noch vor dreißig Jahren ausersehen waren, unsere energiepolitischen Probleme auf Dauer zu lösen, werden inzwischen zum Ausstieg verurteilt. Im Zweifel von Konvertiten. Die Sucht nach endgültigen Lösungen ist in unserem Land stärker ausgeprägt als in anderen. Es gibt aber keine endgültigen Lösungen, wie schon Popper überzeugend dargestellt hat. Es ist nur eine Frage der Zeit bis sie falsifiziert werden.

Zur Zeit gehe ich davon aus, dass die Telematik in der Medizin sich in Übereinstimmung mit den herrschenden oft unkritischen Machbarkeitsvorstellungen und der freien Marktwirtschaft in einer Expansionsphase befindet.

Die vier Hauptantriebsursachen sind:

Das telematische Glaubensbekenntnis lautet nach Fischer wie folgt:

Unkritische Technologiebegeisterung kann auch in Technologiefeindlichkeit umschlagen. Möglicherweise ausgelöst durch die gleichen Faktoren, die die Telematik in der Medizin gegenwärtig offensichtlich als Problemlöser empfiehlt: Zeitgewinn, Zeitverkürzung und Omnipräsenz. Kür und Pflicht üben erfahrungsgemäß auf die Handelnden nicht die gleiche Wirkung aus. Jederzeit erreichbar sein zu können, ist beispielsweise nicht das Gleiche, wie jederzeit erreichbar sein zu müssen (handy, Teleradiologie). Aus diesem Grund plädiere ich dafür, beim politischen Engagement für die Telematik in der Medizin Pragmatik und Augenmaß anzuwenden.

Obwohl die Telematik in der Medizin inzwischen grundsätzlich alle technologischen Hürden genommen hat, steht sie nach Ansicht vieler Medizin-Informatiker noch "ganz am Anfang", da "nur wenige Führungskräfte am Krankenhaus wüßten, was sie wollen".

Diese Situation soll sich aber ändern. Die Bundesregierung will die Telematik, d. h. die Überbrückung von Raum und Zeit mit Hilfe der Methoden der Informatik zum Austausch von Daten, Informationen und Wissen, zu einem wichtigen Bestandteil künftiger medizinischer Versorgungsstrukturen ausbauen und eine bundesweite Infrastruktur auf diesem Gebiet schaffen um vorhandene Defizite abzubauen. Auch in den Ländern sind entsprechende Initiativen gestartet worden, wie z.B. die Multimedia-Initiative Niedersachsen. Dabei spielt das Gesundheitswesen eine zentrale Rolle. Manchmal gewinnt man allerdings den Eindruck, dass diese Bemühungen nach dem Motto verlaufen: "Wir wissen zwar nicht genau wohin wir wollen, aber dafür sind wir schneller dort" (Bronner).

Systembedingt treten beim Gesundheitswesen in Deutschland Ineffizienzen auf, die es zu beseitigen gilt, um Freiräume zur Deckung des steigenden Versorgungsbedarfs zu schaffen und Rationierung abwenden zu können. Dabei stellt sich die Frage, welchen Beitrag Telematik zu der Lösung dieses Problems leisten kann.

Kostensenkung durch Telematik

Überproportionale Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen haben, insbesondere wenn sie in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auftreten, unmittelbare Auswirkungen auf die Lohnnebenkosten und damit die Wettbewerbsbedingungen der deutschen Wirtschaft. Die Gesundheitspolitik hat deshalb seit 1977 eine ununterbrochene Reihe von Kostendämpfungsmaßnahmen ergriffen, um die Ausgaben der GKV im Gleichgewicht mit den Beitragseinnahmen zu halten und die Beitragssätze zu stabilisieren. Diesem Ziel dient auch die Gesundheitsreform 2000.

Die Ursachen der Ausgabensteigerungen sind vielfältig:

Leider ist festzustellen, dass die Planung und Steuerung des Gesundheitssystems nicht mit Hilfe aktueller krankheitsbezogener IST-Daten erfolgt. Neben einer Steigerung der Versorgungsqualität wird von Politikern und Experten in der Telematik ein großes Potential zur Datenaktualisierung, Kostensenkung und zur Schaffung von Arbeitsplätzen gesehen. Einige Stimmen erwarten sogar "einen Quantensprung" und nennen zum Kosten-Nutzen-Nachweis, insbesondere der digitalen Bildübertragung,

Elektronen haben allerdings die Neigung, durch Abgabe von Energie wieder in Zustände tieferer Energie zurückzukehren. Auch dies ist ein Quantensprung. Bei der Gegenwartsbeschreibung ist deshalb auch festzustellen: Es gibt derzeit nur einige wenige funktionierende Telemedizin-Projekte - neben einer Vielzahl von gescheiterten.

Wettbewerb und Fortschritt

Seit 1989 wird unter dem Einfluß der neoliberalen Wirtschaftstheologen auch im Gesundheitswesen auf mehr Wettbewerb gesetzt. Dieser kannkann zwar zur Kostensenkung führen, hat aber noch nie eine Ausgabenreduzierung und eine gleichmäßige Angebotsstruktur zur Folge gehabt, da die Kostensenkung erfahrungsgemäß durch die Mengenausweitung mehr als kompensiert wird. Wettbewerb im Gesundheitswesen hat nicht das Ziel die Ausgaben der Krankenkassen zu reduzieren sondern durch Innovation und Selektion zu Lasten der Mitbewerber selbst besser expandieren zu können. Wettbewerb und Fortschritt sind so gesehen untrennbar verbunden.

Die Kommerzialisierung der medizinischen Versorgung (Krankenhausketten, Rehaketten, Internationalisierung grosser Kapitalgesellschaften) nimmt zu. Der Konzentration der Leistungsanbieter wird eine Konzentration der Krankenkassen folgen. Der Zwang zur Kontrolle und zur Steuerung der Arzt-Patient-Beziehung wird verstärkt (Standardisierung, Qualitätssicherung). Die Bürokratisierung des Gesundheitssystems steigt exponential, d.h. der Verwaltungsaufwand steigt, während bei gedeckeltem Budget für die Patienten und Beschäftigten weniger Mittel zur Verfügung stehen.

Die moderne Medizin hat insbesondere in hochspezialisierten Disziplinen zu einer deutlichen Verschiebung der Anforderungen hinsichtlich Informations- und Kommunikationstechnik an alle Leistungsanbieter im Gesundheitswesen geführt. Dies hat mehrere Gründe:

Hieraus ergibt sich für alle Leistungserbringer die Notwendigkeit der Nutzung moderner Informations- und Kommunikationstechnologie, will man eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig wirtschaftliche Gesundheitsversorgung garantieren. Telematik fördert zwar die Hochspezialisierung, die mit hoher Qualität verbunden ist, kann aber gleichzeitig auch die Nachteile der Spezialisierung überwinden.

Die Telematik in der Medizin ist deshalb daran zu messen, inwieweit sie in der Lage ist, einen Beitrag zur Verbesserung des Ressourceneinsatzes im Gesundheitswesen zu leisten, insbesondere hinsichtlich folgender Aspekte:

Die Komplexität der Telematik in der Medizin steht in Wechselwirkung zur Komplexität des zu beherrschenden Gesundheitssystems. Dabei besetzt das deutsche Gesundheitswesen gemessen an seinen vielfältigen sektoralen Angebots- und Kostenträgerstrukturen europaweit sicherlich einen Spitzenplatz. Im Hinblick auf die absehbare Harmonisierung des europäischen Gesundheitswesens in seinen Auswirkungen ein nicht zu unterschätzender Tatbestand.

Der janusköpfige Fortschritt

Zusammenfassung

Die Kommunikationstechnik auch in Form der Telematik in der Medizin antwortet auf Bedürfnisse der Information und Kontrolle, die einzig durch die Zivilisation selbst geschaffen werden, durch die eine solche Technologie erst möglich wurde und für die sie dann unentbehrlich wird und neben der realen eine virtuelle Welt schafft. In immer kürzeren Zeitabständen erzeugt die Neuartigkeit der Mittel fortgesetzt nicht weniger neuartige Zwecke, und beide werden so notwendig für das Funktionieren der Zivilisation, die sie hervorgebracht hat, wie sie unnütz für jede frühere gewesen wären. Die Möglichkeit global kommunizieren zu können, steht jedoch in Konflikt mit der Bereitschaft global "zuhören" zu wollen. Die Selektion bei dem systemimmanenten technologischen Überholvorgang folgt nach nach "high-lander Prinzip": es kann nur einen geben. Ein sich verweigern führt allerdings zum gleichen Ergebnis.

Die derzeit ungebremst zunehmende Technisierung verdrängt den Menschen aus den Arbeitsplätzen, in denen er vormals sein Menschsein (z.B. Pflege) bewies. Daraus ergibt sich die weitere Drohung, dass bei unkritischem Einsatz ihre Überanstrengung irdischer Natur einen Katastrophenpunkt erreichen kann. Nach der Endlichkeit des Wachstums (Ölpreisschock), der Endlichkeit des Friedens (Kosovo) wird langsam auch wieder die Endlichkeit des Seins ins Bewußtsein dringen.

Verfasser:

Dr. Ernst Bruckenberger, Lehrbeauftragter der Medizinischen Hochschule Hannover

Hannover, den 27.6.1999

 


Literatur :
Technik und Ethik, Hrsg., Hans Lenk, Günther Rophol, Reclam , Stuttgart 1987
Hans Jonas, Technik, Medizin, und Ethik, Suhrkamp Taschenbuch 1514, 1987
Philipp Schmitz, Fortschritt ohne Grenzen?, Herder, Freiburg, 1997
Sondergutachten des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 1997
Roland Berger, Telemaik im Gesundheitswesen, Studie im Auftrag des BMFT, 1997
Klaus Backhaus, Holger Bonus (Hrsg), Die Beschleunigungsfalle oder der Triumph der Schildkröte, Schäffer-Pöschl, Stuttgart 1997
Telematik-Anwendungen im Gesundheitswesen, Hrsg. Forum 2000, Band 105 Schriftenreihe des BMG, Nomos Baden-Baden, 1998
Ivan Illich, Selbstbegrenzung, Eine politische Kritik der Technik, Beck, 1998
Jürgen Fischer, Weitgreifender Wandel radiologischer Tätigkeit, Klinikmanagement, Juni 1999