Dr. Ernst Bruckenberger

Radiologie im Wandel


Die ununterbrochenen Fortschritte in Diagnostik und Therapie einerseits sowie die begrenzten finanziellen Möglichkeiten andererseits erfordern im Interesse der Patienten immer stärker eine kritische Standortbestimmung sowie eine Anpassung der Versorgungsstrukturen an neue Erkenntnisse. Dieses Ziel kann am besten durch personell integrierte sektorenübergreifende Lösungen oder vertraglich geregelte Kooperationen mit dem Ziel "geben und nehmen" erreicht werden.

Die seit den 70er Jahren zu verzeichnenden Entwicklung der Krankenhäuser vom "Tante-Emma" Krankenhaus zum Gesundheitszentrum geht an der Radiologie als eine der aufwendigsten Institutionen der Krankenhauses nicht spurlos vorbei. Noch in den 70er Jahren existierten die radiologischen Krankenhausabteilungen meist ohne jeden Kontakt mit den benachbarten radiologischen Praxen. Zudem waren nicht selten Radiologen sowohl für die radiologische Diagnostik, die Strahlentherapie und die nuklearmedizinische Diagnostik zuständig. Inzwischen sind aus diesen Arbeitsfeldern drei selbständige Gebiete im Sinne der ärztlichen Weiterbildung geworden.

Die Forderung, die Ende der 70er Jahre aufkommenden medizinisch-technischen Großgeräte einer sektorenübergreifenden Planung zu unterwerfen, wurde primär nicht durch die tatsächlich auftretenden Investitions- bzw. Betriebskosten ausgelöst. Die Ursachen lagen vielmehr in den verschiedenen Finanzierungssystemen, Organisationsformen, Konkurrenzsituationen und Prestigeproblemen im deutschen Gesundheitswesen.

Die bis 1997 nach § 122 SGB V vorgeschriebene und nicht selten umstrittene sektorenübergreifende Abstimmung der Standorte von Großgeräten in Krankenhäusern und Praxen hatte zwei Konsequenzen:

Ausgehend von einer sich in vielen Fällen entwickelnden vertrauensvollen Zusammenarbeit beim Einsatz von Großgeräten, wurde in den Kooperationsstandorten zunehmend die Zusammenarbeit auch auf andere Geräte wie Angiographieanlagen und Gamma-Kameras ausgedehnt.

Der ununterbrochen zunehmende Wirtschaftlichkeitsdruck und die Notwendigkeit der Ersatzbeschaffung von Röntgengeräten in den Krankenhäusern führten als Folge der knappen pauschalen Förderung dazu, dass als nächster Schritt radiologische Abteilungen vollständig aus den Krankenhäusern ausgegliedert und von benachbarten oder von am Krankenhausgelände angesiedelten radiologischen Praxen übernommen wurden.

Parallel dazu wurden und werden seit Jahren in wachsendem Umfang Informationen sowie Transaktionen und Kommunikationen im Gesundheitswesen digitalisiert. Durch Datennetze hoher Leistungsfähigkeit können Experten das Wissen und den Erfahrungsschatz der ganzen Welt nutzen oder zur Verfügung stellen. Den Zwang zur Digitalisierung der Leistungen können sich gerade die Radiologen im Interesse der Patienten nicht entziehen. Die Folge ist aber eine früher nicht vorstellbare Flut von Daten aber auch neue Möglichkeiten der Leistungserbringung in Form der Teleradiologie.

Versorgung mit diagnostischen Radiologen in Deutschland 1999

Tabelle 1 und Abbildung 2 bieten einen länderbezogenen Überblick über die unterschiedliche Versorgungsdichte mit diagnostischen Radiologen.

Tab. 1: Berufstätige diagnostische Radiologen am 31.12.1999

Abb. 2 : Berufstätige diagnostische Radiologen am 31.12.1999

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

Der technologische Fortschritt führt zur Konzentration

Nach wie vor überwiegt in den Krankenhäusern und radiologischen Praxen der Einsatz von Systemen unterschiedlicher Hersteller, dies gilt für die Bildgebungsmodalitäten, den Krankenhaus-Informationssystemen (KIS), den Radiologie-Informationssystemen (RIS) und den Bildarchiv- und Kommunikationssystemen (PACS). Ein wirtschaftlicher Betrieb einer integrierten Radiologieabteilung oder einer regionalisierten Radiologie ist allerdings nur bei einer störungsfreien Übertragung von Informationen und Bildern zwischen den verschiedenen Systemen möglich.

Die administrative Patientenkommunikation im Krankenhaus findet in der Regel zwischen einem Krankenhaus-Informationssystem (KIS) und einem Radiologie-Informationssystem (RIS) statt. Funktionell überlappen sich die Informationssysteme heute. Die Funktionen des KIS reichen unter anderem von der Patientenerfassung und -aufnahme über die Patientenverlegung und Auftragserteilung bis hin zur Abrechnung auf Krankenhausebene.

Das RIS verfügt über spezielle Funktionen für die Radiologie, z.B. Auftragsbearbeitung, Patienten-/Untersuchungs-Zeitplanung, medizinische Auswertungen und Kommunikation mit dem PACS. Das KIS kann allerdings auch Funktionen des RIS übernehmen, während das RIS seinerseits in der Lage ist, Funktionen wie Patientenerfassung, Auftragsausführung und Abrechnung anzubieten.

Für die Bewertung der diagnostischen Bilder geben die Bildgebungsmodalitäten selbst, das PACS und die Röntgenarbeitsplätze den Ausschlag. Das PACS archiviert die erstellten Bilder, die an den einzelnen Arbeitsplätzen befundet und an die klinischen und /oder zuweisenden Einrichtungen verteilt werden können. Die Integration der digitalisierten Informationen zwischen den verschiedenen Systemen ist jedoch noch verbesserungsbedürftig.

Neue Dienstleistungen der medizintechnischen Industrie

Noch in den 70er und 80er Jahren stand bei den Verkaufsverhandlungen meist die Geräteanschaffung für einzelne Arbeitsplätze und die damit verbundene Wartung im Vordergrund. Dass eine radiologische Abteilung oder eine radiologische Praxis nur Geräte eines Herstellers aufwies war ebenso die Ausnahme wie eine Prozessanalyse und Prozessoptimierung.

Die dualistische Finanzierung im Krankenhausbereich hatte in diesem Zusammenhang unter anderem zwei Konsequenzen. Die zunehmend unzureichenden pauschalen Fördermittel erschwerten einerseits eine zeitgemäße Wiederbeschaffung und andererseits die Finanzierung von Röntgengeräten über Nutzungsverträge, da diese Finanzierungsform von den Förderbehörden gegenüber dem Barkauf als unwirtschaftlichere Lösung abgelehnt wurde. Die Gegenreaktion der Krankenhäuser und der medizintechnischen Industrie bestand nicht selten in Verträgen, die den Möglichkeiten der dualistischen Finanzierung Rechnung trugen. So wurden "Investitionskosten" in Form von erhöhten Wartungsverträgen über den Pflegesatz finanziert.

Die einzelnen Bildgebungsmodalitäten werden technologisch immer komplexer und unterliegen einer sehr hohen Innovationsgeschwindigkeit. Dazu kommen die durch die digitalisierten Informations-, Kommunikations- und Archivierungstechnologien ausgelösten Organisationsprobleme. Bei den Krankenhäusern fehlen jedoch häufig als Folge der knappen Haushaltsmittel die notwendigen Investitionsmittel für die baulich-betriebliche Modernisierung der radiologischen Abteilungen und deren Ausstattung mit modernen strahlungsarmen Röntgengeräten. Der Handlungsbedarf wird durch die Forderung nach sektorenübergreifenden Versorgungsstrukturen und die ab 2003 vorgesehene Einführung eines durchgängigen pauschalierten Entgeltsystems in Form von DRG`s weiter verstärkt.

Die DRG´s werden erfahrungsgemäß dazu führen, einerseits diagnostische und therapeutische Leistungen, die in Verbindung mit einer Fallpauschale stehen, zu unterlassen oder in einen anderen Leistungssektor zu verlagern. Die Unterlassung von Leistungen wird andererseits in Verbindung mit dem Ausbau von Leitlinien, die auch diagnostische und therapeutische Vorgaben umfassen, aus haftungsrechtlichen Gründen immer schwieriger werden. Die Verlagerung ist nach wie vor üblich und wird möglicherweise mit der Einführung des durchgängigen pauschalierten Entgeltsystems sogar zunehmen. Dienstleister wie die Radiologen, die auf der Basis von Überweisungen arbeiten, werden von diesen Entwicklungen besonders betroffen.

Dieser zunehmenden Komplexität und Dynamik stehen nicht wenige der Krankenhäuser bzw. deren radiologische Abteilungen etwas hilflos gegenüber. Hier tritt nun zunehmend neben den traditionellen Unternehmensberatern die medizintechnische Industrie selbst als in Erscheinung. Sie bietet dem Krankenhaus einen komplexen mehrjährigen Beratungsvertrag an, der aus der Lieferung von radiologischen Modalitäten, der Informationstechnologie sowie einer Dienstleistung aus Wartung und Systempflege besteht. Im Rahmen dieser Dienstleistung wird nicht nur die radiologische Abteilung des Krankenhauses einer eingehenden Analyse unterzogen, sondern auch die benachbarten bzw. zuweisenden Krankenhäuser und Praxen analysiert. In letzter Konsequenz wird inzwischen der Beratungsvertrag zu einem Nutzungsvertrag erweitert, der auch die Finanzierung umfaßt.

Die früher mögliche Vergleichbarkeit der einzelnen Röntgengeräte bezüglich Spezifikation, Preis und Wartungsbedingungen und damit der gesamten Anschaffungskosten geht bei dieser Entwicklung verloren. Der Vorteil liegt in der kurzfristigen Verfügbarkeit modernster Modalitäten- und Informationstechnologien und einer Steigerung der Wirtschaftlichkeit. Im Hinblick auf den zunehmenden Wettbewerb als Folge integrierter sektorenübergreifender Versorgungsstrukturen ein verführerischer Aspekt.

Zusammenfassung

Die angestrebte Verbesserung bei der Verzahnung der ambulanten und stationären Angebotsstrukturen wird auch nennenswerte Auswirkungen auf die Erbringung radiologischer Leistungen und damit auch auf die Zukunft des Fachgebietes Radiologie haben. Wenn nicht mehr das Krankenhaus oder die Abteilung sondern die wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Erbringung bestimmter Leistungen im Mittelpunkt des Handelns steht, werden sich systemimmanent die bisherigen Denkmuster und Handlungsmaxime ändern. Dies gilt auch für die Einstellung gegenüber Nutzungsverträgen.

Im Interesse einer effizienten radiologischen Leistungserbringung wird künftig die notwendige Abstimmung zwischen Krankenhäusern sowie zwischen Krankenhäusern und Praxen zwangsläufig die gesamte Radiologie einer Region erfassen. Hieraus ergibt sich für die betroffenen Radiologen die Notwendigkeit der Nutzung moderner Informations-, Kommunikations- und Archivierungstechnologien mit Hilfe eines radiologischen Managementsystems und die Tendenz zu Konzentrationsprozessen. Nur so kann man eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung mit Röntgenleistungen rund um die Uhr garantieren. Konzentrationsprozesse nicht zuletzt als Folge von Mindestbesetzungen und -leistungen sind systemimmanent.

Die geschilderte Entwicklung wird die radiologische Leistungserbringung deutlich verändern. Es besteht dabei die Gefahr, dass die technisch - organisatorische Leistung des Radiologen die ärztliche tendenziell in den Hintergrund drängt. Eine Entwicklung wie sie am Beispiel der Labormedizin ausreichend nachvollzogen werden kann.

Hannover, Oktober 2000