Diagnostik und Therapie von Gallenblasen-
und Gallengangssteinen in den niedersächsischen
Krankenhäusern von 1984 bis 1993

Ernst Bruckenberger

Anlaß der Erhebung

Seit 1984 führt die in Niedersachsen für die Standortplanung medizinisch-technischer Großgeräte zuständigen Landesbehörde bei den niedersächsischen Krankenhäusern unter Verwendung eines standardisierten Fragebogens eine retrospektive, flächendeckende Umfrage zu einigen speziellen gallendiagnostischen Leistungen sowie zu den operativen und nicht operativen Behandlungen von Gallenblasen- und Gallengangssteinen. Von der Umfrage werden seit 1984 alle Krankenhäuser erfaßt, in denen eine operative Behandlung von Gallenblasen- und Gallengangssteinen durchgeführt wird, 1993 waren dies 147. Die Rücklaufquote der Umfrage betrug über die Jahre hinweg 100 Prozent.

Anlaß zu dieser Umfrage war die Anfang der achtziger Jahre mit der Inbetriebnahme der Lithotripter von verschiedenen Experten geäußerte Erwartung, daß die im Vergleich zu den Nierensteinen wesentlich größere Zahl von Gallenblasen- und Gallengangssteinen zu einer enormen Ausweitung der extrakorporalen Stoßwellen-Lithotripsien (ESWL) und damit zu einer nennenswerten Ausweitung der bedarfsnotwendigen Standorte für Lithotripterführen würde. Diese Annahme hat sich nicht bestätigt. Im Nachhinein betrachtet stehen die jahrelangen Diskussionen und Veröffentlichungen zu diesem Thema in keiner sinnvollen Relation zum tatsächlichen Einsatz der ESWL in der Therapie von Galenblasen- und Gallengangsteinen.

Seit 1990 hat demgegenüber eine neue Behandlungsform, nämlich die laparoskopische Cholezystektomie überraschend schnell Eingang in das Leistungsspektrum der niedersächsischen Krankenhäuser gefunden und sich seit 1993 als die häufigste Operationsmethode bei der Behandlung von Gallenblasensteinen etabliert.

Ziel der Analyse

Die in Niedersachsen nunmehr über einen Zeitraum von zehn Jahren flächendekkend durchgeführte Erhebung bestimmter gallendiagnostischer und -therapeutischer Leistungen ermöglicht einerseits einen Überblick über den in diesem Zeitraum zu verzeichnenden, erheblichen Methodenwandel in Diagnostik und Therapie und andererseits eine Analyse der Geschwindigkeit und geograpischen Umsetzung der laparoskopische Cholezystektomie. Ebenso können daraus Schlußfolgerungen über die additiven und substitutiven Auswirkungen der Einführung neuer Diagnose- und Behandlungsmethoden gezogen werden.

Entwicklung spezieller gallendiagnostischer Leistungen

Zu den speziellen gallendiagnostischen Leistungen zählten im Rahmen der Umfrage die oralen Cholezystegraphien, die intravenösen Choleangiographien, die percutanen transhepatischen Choleangiographien (PTC), die endoskopisch-retrograden Cholangio-Pankreatikographien (ERCP) und die intraoperativen Choleangiographien. Nicht erfaßt wurden die in den Krankenhäusern im Zusammenhang mit einer Gallendiagnostik erbrachten Sonographien, Szintigraphien, Computertomographien und Kernspintomographien.

Die von 1984 bis 1993 erfaßten gallendiagnostischen Leistungen lassen von der Leistungsanzahl her gesehen grundsätzlich drei Entwicklungstendenzen erkennen (siehe Tab.1 und Abb.1) :

Die Gesamtzahl der genannten gallendiagnostischen Leistungen hat sich 1993 gegenüber 1984 per Saldo nur um etwa 4 Prozent erhöht. Die Bevölkerung hat in diesem Zeitraum um etwa 6 Prozent zugenommen. Die Zunahme sonographischer Leistungen im Zusammenhang mit Gallenblasen- und Gallengangssteinendürfte hingegen wesentlich stärker einzuschätzen sein, konkrete Daten liegen darüber allerdings Daten nicht vor. 

Tab. 1 : Leistungsentwicklung spezieller gallendiagnostischer Leistungen

Quelle : E. Bruckenberger

Abb. 1 : Leistungsentwicklung spezieller gallendiagnostischer Leistungen

ERCP = endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatikographie, INOCH = intraoperative Choleangiographie, INVCH = intravenöse Choleangiographie, OCH = orale Choleangiographie,
PTC = percutane transhepatische Choleangiographie

Entwicklung der operativen und nichtoperativen Therapien zur Behandlung von Gallenblasensteinen

Als nicht operative Verfahren bei der Behandlung von Gallenblasensteinen kommen die medikamentöse und direkte Litholyse wie auch die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) in Frage. Zahlenmäßig können diese Verfahren jedoch vernachläßigt werden ; So wurden 1993 z.B. nur rd. 280 ESWL erbracht. Die nach Aussagen verschiedener Gastroenterologen möglichen zehn bis fünfzehn Prozent, die bei symptomatischen Gallensteinen einer ESWL zugänglich sein sollen, werden in der Realität bei weitem nicht erreicht. Eine wesentlich Erklärung hierfür dürfte in der Akzeptanz der Patienten liegen, die mit zunehmender Dauer der adjuvanten Lysemedikation erheblich abnimmt. Sie geben offensichtlich "endgültigen Lösungen" (Entfernung der Gallenblase) den Vorzug.

Zunahme der operativen Therapien um 50 Prozent

Wurden die Cholezystektomien bis zum Jahre 1989 grundsätzlich nur offen-chirurgisch durchgeführt, kommt auch in Niedersachsen seit 1990 die laparoskopische Variante immer stärker zu Einsatz. Die Zahl der in niedersächsischen Krankenhäusern insgesamt durchgeführten Cholezystektomien ist im Zeitraum von 1984 bis 1993 von 10.455 auf 15.381 angestiegen.

Dies bedeutet seit 1984 eine Zunahme um 4.926 Cholezystektomien bzw. fast 50 Prozent, davon rd. 30 Prozent seit 1990 (siehe Tab. 2 und Abb. 2).

Tab. 2 : Entwicklung der Cholezystektomien in Niedersachsen - nach Art und Umfang

Quelle : E. Bruckenberger

 Abb. 2 : Entwicklung der Cholezystektomien - nach Art und Umfang

Der Anstieg der vorgenommenen Operationen seit der Einführung der laparoskopischen Cholezystektomien ist offensichtlich. Mit der Bevölkerungszunahme oder der geänderten Altersstruktur kann dieses Phänomen kaum erklärt werden. Dagegen ist eine großzügigere Indikationsstellung und eine abnehmende Bereitschaft betroffener Patienten, Beschwerden im Zusammenhang mit Gallenblasensteinen zu ertragen, festzustellen. Die Zunahme dürfte insofern in erheblichem Maße auf die als vergleichsweise risikolos angesehene "prophylaktische" Entfernung asymptomatischer Steine zurückzuführen sein. Zumindest in Einzelfällen kann zusätzlich nicht ausgeschlossen werden, daß die für die Anschaffung von Endoskopen getätigten Investitionen durch eine erweiterte Indikationsstellung gerechtfertigt werden soll.

Bei der laparoskopischen Cholezystektomien scheint sich wie z.B. in vergleichbaren Fällen der Nierensteinzertrümmerungen und Ballondilatationen eine seit Jahren zu beobachtende Entwicklung zu bestätigen, die offensichtlich nach einer abgestuften Gesetzmäßigkeit verläuft :

Verteilung nach Art der Operation

1993 wurden in Niedersachsen Gallenblasensteine erstmals in stärkerem Umfang laparoskopisch als offen-chirurgisch entfernt. Bereits vier Jahre nach Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie hat diese Therapieform einen Anteil von rd. 60 Prozent aller Cholezystektomien erreicht (siehe Tab. 3 und Abb. 3), mit weiter steigender Tendenz. Noch ist eine Sättigung nicht erkennbar.

Tab. 3 : Verteilung der Cholezystektomien

Abb. 3 : Verteilung der Cholezystektomien

Entwicklung nach Krankenhausgrößenklassen

Für eine differenzierte Betrachtung der Umsetzungsgeschwindigkeit der neuen Operationsmethode empfiehlt es sich, die Krankenhäuser nach Größenklassen zu unterteilen. 1990 wurden in fünf Krankenhäusern insgesamt 282 laparoskopische Cholezystektomien durchgeführt, vier Jahre später waren es in 112 Krankenhäusern bereits 9.146. 4.748, d.h. mehr als die Hälfte der laparoskopischen Cholezystektomien wurden 1993 in Krankenhäusern mit weniger als 400 Betten vorgenommen (siehe Tab. 4).

Tab. 4 : Entwicklung der laparoskopischen Cholezystektomien nach Krankenhausgrößenklassen

Die durchschnittlich höchste Zahl an laparoskopischen Cholezystektomien wurden in den Krankenhäusern mit mehr als 500 Betten erbracht (siehe Tab. 5).

Tab. 5 : Durchschnittliche Zahl der laparoskopischen Cholezystektomien nach Krankenhausgrößenklassen

Quelle : E. Bruckenberger

Wie nicht anders zu erwarten, wurde die laparoskopische Cholezystektomie tendenziell zuerst in den größeren Krankenhäusern eingeführt. Innerhalb von vier Jahren hat sich in 112 von 147, d.s. rund 76 Prozent aller Krankenhäuser in denen Cholezystektomien durchgeführt werden, die laparoskopische Operationsmethode etabliert (siehe Tab. 6 und 7). Bei den Krankenhäusern mit mehr als 500 Betten kommt sie überall, bei Krankenhäusern mit 201 bis 500 Betten im Umfang von 83 bis 90 Prozent, bei Krankenhäusern von 101 bis 200 Betten zu 75 Prozent und selbst bei Krankenhäusern bis 100 Betten noch zu 21 Prozent zur Anwendung.

Tab. 6 : Krankenhäuser mit laparoskopischen Cholezystektomiennach Krankenhausgrößenklassen - absolut

Tab. 7 : Krankenhäuser mit laparoskopischen Cholezystektomien nach Krankenhausgrößenklassen - in Prozent

Quelle : E. Bruckenberger

In allen Krankenhausgrößenklassen, mit Ausnahme der bis zu 100 Betten, lag der Anteil der laparoskopischen Cholezystektomien 1993 bei mehr als 50 Prozent. Der größte Anteil war mit 73,7 Prozent in der Krankenhausgrößenklasse von 501 bis 600 Betten zu verzeichnen (siehe Tab. 8 und 9). Die absolut meisten offen-chirurgischen Cholezystektomien werden in der Krankenhausgrößenklasse von 301 bis 400 Betten durchgeführt. In dieser Gruppe sind auch die absolut meisten laparoskopischen Cholezystektomien feststellbar.

Tab. 8 : Verteilung der Operationsart nach Krankenhausgrößenklassen - absolut

Tab. 9 : Verteilung der Operationsart nach Krankenhausgrößenklassen - in Prozent

Qualität setzt auch Quantität voraus

Für die Qualitätssicherung spielt die jährliche Operationsfrequenz sicherlich eine wichtige Rolle. So gesehen ist festzuhalten, daß sich 1993 in jeweils rd. 23 Prozent aller Krankenhäuser die Zahl der durchgeführten laparoskopischen Cholezystektomien zwischen eins bis 25 bzw. 26 bis 50 bewegte. Mehr als 200 laparoskopischen Cholezystektomien wurden nur in neun von 112 Krankenhäusern durchgeführt (siehe Tab. 10 und Abb. 4). Auf diese neun Krankenhäuser, d.s. acht Prozent, entfielen 1993 rd. 33 Prozent aller laparoskopischen Cholezystektomien.

Tab. 10 : Häufigkeitsverteilung der laparoskopischen Cholezystektomien

Abb. 4 : Häufigkeitsverteilung der laparoskopischen Cholezystektomien

Quelle : E. Bruckenberger 

Entwicklung der operativen und nichtoperativen Therapien bei der Behandlung von Gallengangssteinen

Wird der Verdacht auf Gallengangssteine bestätigt, kommen derzeit als therapeutische Verfahren die endoskopische Papillotomie, die Gallenwegrevision, die mechanische Lithotripsie, die Choledocholitholyse und die ESWL zum Einsatz (siehe Tabelle 11). Für die nichtoperativen Therapieverfahren gelten ein offener Ductus cysticus und eine nicht entzündlich veränderte Gallenblasenwand als Voraussetzung.

Tab. 11 : Leistungsentwicklung operativer und nichtoperativer Therapien

Abb. 5 : Leistungsentwicklung operativer und nichtoperativer Therapien

Gallweg = Gallenwegrevision, Papill = endoskopische Papillotomie, Litho = mechanische Lithotripsie, Lyse = Choledocholitholyse, ESWL = extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

Im Zeitraum von 1984 bis 1993 hat sich in den niedersächsischen Krankenhäusern die Zahl der Gallenwegrevisionen etwa halbiert, während der Umfang der endoskopischen Papillotomien um das dreieinhalbfache zugenommen hat. Eine noch stärkere Zunahme weist im Zusammenhang mit der Entwicklung der endoskopischen Papillotomien die mechanische Lithotripsie auf. Die Zahl dieser Anwendungen ist von 192 auf 884 gestiegen. Eine vergleichsweise geringe Bedeutung haben die Choledocholitholyse, vor allem aber die ESWL. Das letztere noch vor wenigen Jahren als Hoffnungsträger eingestufte Verfahren ist bei der Behandlung sowohl von Gallenblasen als auch von Gallengangssteinen weitgehend bedeutungslos geblieben (siehe Abb. 5). Offensichtlich wird in der Praxis weniger komplexen Methoden der Vorrang gegeben, die zudem aufgrund des im Einzelfall geringerem Investitionsaufwandes grundsätzlich jeder chirurgischen Abteilung zur Verfügung stehen. Die Wahl der Methode wird nicht zuletzt von der Intensität der Zusammenarbeit von Internisten und Chirurgen beeinflußt. 

Entwicklungstendenzen

Zunahme der Cholezystektomien

Die Cholezystektomie gehört zu den häufigsten Operationen. In der Literatur werden für die alten Bundesländer 60.000 bis 100.000 Eingriffe jährlich geschätzt. Dem Anteil der Einwohnerzahl entsprechend würden davon 12 Prozent auf Niedersachsen entfallen, d.s. 7.400 Cholezystektomien pro Jahr. Tatsächlich wurden jedoch bereits im Jahre 1984 in allen chirurgischen Abteilungen Niedersachsens insgesamt 10.455 derartige Eingriffe vorgenommen. Bis zum Jahre 1993 hat sich diese Zahl auf rd. 15.381, d.s. 200 pro eine Million Einwohner, erhöht. Dies entspricht einer Zunahme von rd. 50 Prozent, davon allein rd. 30 Prozent seit 1990. Überträgt man die niedersächsische Operationshäufigkeit auf Deutschland, ergäbe dies jährlich 165.000 Cholezystektomien.

Neues Pflegesatzrecht ab 1996

Spätestens im Jahre 1996 ist die Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechtes anzuwenden. Sie sieht leistungsbezogene Entgelte in Form von Fallpauschalen und Sonderentgelten und pauschale Pflegesätze in Form von Abteilungspflegesätzen und einen Basispflegesatz vor. Für die offen-chirurgische und laparoskopische Cholezystektomie sind grundsätzlich Fallpauschalen und Sonderentgelte vorgesehen. Durch die Fallpauschalen wird neben den Problemen einer Leistungsausweitung und Patientenselektion sowie einer aus Gründen der Qualitätssicherung zu fordernden Mindestzahl von Eingriffen pro Abteilung auch das Problem der vorzeitigen Verlegung innerhalb der vorgegebenen Grenzverweildauer enorm an Bedeutung gewinnen. Der zu erwartenden Reduzierung der Bettenkapazität wird eine Leistungsverdichtung gegenüberstehen. 

Wirtschaftlichkeit

Als Vorteile der laparoskopischen Cholezystektomie werden ein geringeres abdominelles Trauma, kürzer anhaltende postoperative Schmerzen, ein besseres kosmetisches Ergebnis und eine Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer angesehen. Letztere reduziert sich nach den Kalkulationsgrundlagen für die ab 1996 bundesweit geltende Fallpauschale für die laparoskopische Cholezystektomie gegenüber der offen-chirurgischen Cholezystektomie von 11,38 bis 12,39 Tagen auf 7,29 bis 9,45 Tage. Tatsächlich liegt die Verweildauer für eine laparoskopische Cholezystektomie nach verschiedenen Literaturangaben bereits heute meist darunter, ohne daß dies mit Nachteilen für den Patienten verbunden wäre.

Die Investitionskosten für eine Umstellung auf die laparoskopische Cholezystektomie werden mit mindestens 100.000 DM veranschlagt. Bei 112 Abteilungen, die dieses Therapieverfahren in den letzten vier Jahren in Niedersachsen eingeführt haben, bedeutet dies allein ein zusätzliches Investitionsvolumen von rd. 11 Millionen DM. Hochgerechnet auf alle Bundesländer sind das mehr als 120 Mio DM, die in den letzten vier Jahren für das neue Therapieverfahren, überwiegend in Endoskope, investiert wurden.

Unterstellt man, daß jederzeit ein Übergang zur offen-chirurgischen Operationsmethode möglich sein muß und die Operationsdauer vergleichsweise länger ist, erfordert die laparoskopische Cholezystektomie mindestens einen identischen Personaleinsatz. Da sich die Zahl der Cholezystektomien in den letzten vier Jahren gleichzeitig um etwa 30 Prozent erhöht hat, ist für die Krankenkassen entgegen den üblichen Euphoriemeldungen bei der Einführung neuer Behandlungsmethoden, keinerlei Ausgabenreduktion zu erwarten. Im Gegenteil. Würde man die zusätzlichen 7.380 Cholezystektomien der letzten vier Jahre in Niedersachsen mit der vorgesehen Fallpauschale von durchschnittlich rd. 5.000 DM bewerten, bedeutet dies zusätzliche Ausgaben für die Krankenkassen in einer Größenordnung von rd. 37 Mio DM. Für alle Bundesländer hochgerechnet wären dies immerhin rd. 320 Mio. DM, d.s. rund 0,5 Prozent der Gesamtausgaben der Krankenkassen für Krankenhausbehandlung. Selbst ein entsprechender Bettenabbau als Folge der Verweildauerreduzierung würde an dieser Feststellung nichts ändern. Kosten im Krankenhaus entstehen grundsätzlich durch Leistungen am Patienten und nicht durch leerstehende Betten.

Wieder einmal zeigt es sich, daß die additive Wirkung einer neuen Behandlungsform bezogen auf das gleiche Behandlungsziel (z.B. Steinfreiheit) grundsätzlich größer ist als die substitutive, allerdings häufig verbunden mit einer für die Patienten schonenderen Behandlungsform, bis hin zu der zunehmenden Möglichkeit, die Behandlung unter bestimmten Voraussetzungen auch ambulant durchzuführen.

Auswirkungen auf die Weiterbildung

Mit der zunehmenden Zahl der Abteilungen, in denen laparoskopische Cholezystektomien durchgeführt werden, entstehen Probleme bei der Weiterbildung von Assistenzärzten. "Einfache Gallen" stehen für offen-chirurgische Cholezystektomien nicht mehr zur Verfügung. Andererseits wird zu Recht gefordert, daß ein laparoskopisch operierender Chirurg jederzeit auf eine offen-chirurgische Cholezystektomie umsteigen können muß.

Der weiterzubildende Arzt wird mit folgenden Problemen konfrontiert :

Qualitätssicherung

Die kritischen Stimmen, die in Verbindung mit der Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie erhöhte Komplikationsraten vermuten, sind zumindest verständlich. Geht man von der Tatsache aus, daß innerhalb der letzten vier Jahre allein in Niedersachsen in 112 Krankenhäusern die laparoskopischen Cholezystektomie eingeführt wurde, und unterstellt man, daß in jedem Fall eigentlich ein ausreichendes Phantomtraining, eine Assistenz bei erfahrenen endoskopischen Operateuren und bei Erstoperationen die Anwesenheit von erfahrenen Endoskopikern hätte erfolgen müssen, sind Zweifel angebracht, ob diese Voraussetzungen wirklich in jedem Fall in wünschenswertem Umfang vorhanden waren. Die gleiche Feststellung gilt selbstverständlich auch für die übrigen rd. 1.100 Krankenhäusern in Deutschland, in denen diese Behandlungsform seit 1990 eingeführt wurde. Andererseits bedeuten fehlende optimale Voraussetzungen in Einzelfällen, nicht zwangsläufig Komplikationen für die Patienten.

1993 wurden in 25 niedersächsischen Krankenhäusern weniger als 25 laparoskopischen Cholezystektomien durchgeführt. Da Qualität auch etwas mit Quantität zu tun hat, wird künftig die Frage der jährlichen Mindestzahl an laparoskopischen Cholezystektomien sicherlich an Bedeutung gewinnen. Die als Folge der neuen Bundespflegesatzverordnung spätestens im Jahre 1996 vorzunehmende Einführung einer Fallpauschale für laparoskopische Cholezystektomien wird dieses Problembewußtsein noch verschärfen. Ebenso ist nicht auszuschließen, daß im Hinblick auf die Fallpauschalen versucht werden könnte, die Kosten für die postoperativen Untersuchungen zu minimieren.

Die Cholezystektomie eignet sich vergleichsweise gut für modellmäßig qualitätssichernde Maßnahmen in Verbindung mit dem Versuch einer Standardisierung von Indikation, Diagnostik und Therapie. Fragen der Qualitätssicherung werden für die minimal invasive Chirurgie auch auf Bundesebene bereits seit längerem diskutiert. Aus diesem Grunde hat die Bundesärztekammer den Arbeitskreis 3 "Operative Verfahren" des Ausschusses "Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung" der Bundesärztekamrner eingerichtet, der als eine seiner ersten Aufgaben die Konzeption einer Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung endoskopischer Eingriffe übernommen hat. Diese Rahmenrichtlinie wurde vom Vorstand der Bundesärztekammer am 13.4.1994 beschlossen und wird durch fachspezifische Qualitätsanforderungen, die durch die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbände zu definieren sind, ergänzt. An den genannten Anforderungen wird im Zusammenwirken mit den betroffenen medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden zur Zeit gearbeitet.

Die Vertragsparteien der Bundesmantelverträge, d.h. die Bundesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, beabsichtigen eine Vereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V bezüglich einheitlicher Qualifikationserfordernisse zur Erbringung endoskopischer Leistungen.

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Hannover, den 2.1.1995