EUROPÄISCHES FORUM ALPBACH

Alpbacher Gesundheitsgespräche 97 - 24. bis 26.8.1997
1000 Krankheiten - eine Gesundheit. Multimorbidität als Aufgabe

3. Round Table: Gesundheitswissenschaften - Gesundheitsberufe:
Laiensystem - Professionelles System"

Ernst Bruckenberger

Der Vorrang der Messbarkeit

1. Vom Beobachten zum Messen

Die moderne Medizin und damit auch die Diagnose ist weitgehend naturwissenschaftlich dominiert. Wer keine Diagnose erhebt, darf nicht behandeln. Der Untersuchung folgt der Befund. Diesem folgt, soweit möglich, die Therapie. Es gilt nur was zähl- und meßbar ist und damit beweis- und nachweisbar.

Für viele Mediziner ist die Naturwissenschaft die einzige Richtschnur. Was nicht meßbar ist, verliert an Bedeutung. Die Einhaltung dieser Spielregeln schafft zudem Sicherheit. Dies erklärt den hohen Stellenwert der Apparatemedizin. Die Rechtsprechung verstärkt diesen Trend mit der Forderung nach der Vollständigkeit der Leistungen, die mit einer bestimmten Behandlung nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft verbunden sind (Standardisierung).

Die Zahl der Leistungen pro Patient (Laboruntersuchungen, Funktionsdiagnostrik, Endoskopien, Operationen usw.) explodiert dadurch seit Jahren. Sie ist seit 1974 um etwa 250 Prozent angestiegen (Abb. 1)

Abb.1 : Entwicklung der Betriebsdaten der niedersächsischen Krankenhäuser

Die diagnostischen Möglichkeiten der Apparatemedizin nehmen schneller zu, als die therapeutischen. Die diagnostisch eingesetzten Großgeräte vermehren sich deshalb z.B. wesentlich schneller, als die therapeutisch eingesetzten (s.Abb.2). Etwas anders stellt sich die Situation bei der medikamentösen Behandlung dar.

Abb.2 : Entwicklung der medizinisch-technischen Großgeräte nach Art des Einsatzes in den alten Bundesländern

Die therapeutische Relevanz der Diagnostik nimmt ab. Nur jede fünfte Linksherzkatheter-Untersuchung führt z.B. in Deutschland zu einer Operation. Die diagnostisch verursachte Verunsicherung (z.B. Krebserkennung) der Patienten steigt.

Abb. 3 : Anteil der Linksherzkatheter-Untersuchungen mit OP-Indikation in Deutschland

Die Diagnostik ist für eine Wiederholung eher geeignet als die Therapie, da sie grundsätzlich weniger belastend und das Ergebnis besser meßbar ist (siehe Abb. 4). Bestimmte Therapien können überdies nur einmal durchgeführt werden.

Abb.4 : Entwicklung bestimmter herzdiagnostischer und -therapeutischer Leistungen in Deutschland

Der Erfolg bei der Akutbehandlung führt zur Vermehrung der chronisch Kranken (siehe Abb. 5). Skeptiker bezeichnen dies als "Fortschrittsfalle der Medizin".

Abb. 5 : Entwicklung der Sterblichkeit nach ischämischen Herzkrankheiten je 100.000 Ew
in den alten Bundesländern

2. Die Meßbarkeit bedroht die Humanität

Die Möglichkeiten des Messens werden durch den technischen Fortschritt ununterbrochen gesteigert. Es werden immer mehr und immer kleinere Mengen gemessen bzw. analysiert. Die Geräte- und Methodenvielfalt steigt ständig. Die Leistungsverdichtung bei den Patienten und beim eingesetzten Personal nimmt zu. Die Amortisation der immer teuerer werdenden "Meßgeräte" bekommt tendenziell Vorrang vor der menschlichen Zuwendung. Auch die Ökonomie wird dem Prinzip des Messens unterworfen. Der Mensch wird beim Kult des Messens Nebensache.

Selbst die Pflegeberufe werden von der Sucht des Messens erfaßt. Die Tätigkeit wird in Abschnitte zerlegt und akademisiert.

Beim naturwissenschaftlichen Medizinbegriff ersetzt der Patient als statistische Größe den biologisch einmaligen Menschen. Nicht der kranke Mensch wird behandelt, sondern die Krankheit per se. Für manchen Arzt stellt die Wiederholung von Messungen bereits die Therapie dar. Die Meßbarkeit ersetzt nicht selten den Nachweis der Wirksamkeit.

Jede neue Meßmethode bzw. jede Steigerung der Genauigkeit erweitert tendenziell den Krankheitsbegriff. Die Meßbarkeit führt zwangsläufig zur Standardisierung der Untersuchnungs- und Behandlungsmethoden. Noch entzieht sich der Mensch einer Normierung. Bei den immer komplizierteren Abrechnungsverfahren werden allerdings de facto bereits virtuelle Patienten erkennbar.

Der statistische Mensch wird industrialisierbar. Der Durchbruch der modernen Medizin beruht ganz erheblich auf der Industrialisierung ihrer Anwendbarkeit und ist zugleich ohne eigenes Engagement der Patienten möglich. Die Beschränkung auf den Ausschnitt menschlichen Leidens und Gebrechens, die einer mechanischen Diagnostik und Therapie zugänglich sind, ermöglicht eine arbeitsteilige, technisch industrielle Produktionsweise. Allerdings wird das Phänomen des abnehmenden Grenznutzens der kurativen Medizin immer deutlicher erkennbar.

Die Erwerbsarbeit, beispielsweise auch für das Messen, läßt sich verkürzen. Die Zeit, die ein Mensch als Zuwendung braucht , dagegen nicht.

3. Die Meßbarkeit führt zur Professionalierung der Berufe

Die medizinischen Leistungen werden ausschließlich von den Ärzten verordnet. Der naturwissenschaftliche Ansatz der Medizin erzwingt systemimmanent eine ständig fortschreitende arbeitsteilige Spezialisierung und damit eine Professionalisierung des Personals. Das Sicherheitsdenken (Haftungsansprüche) verstärkt diesen Trend zusätzlich. Die Qualifizierung des ärztlichen und nichtärztlichen Personals nimmt konsequenterweise laufend zu.

Die mit dem Messen befaßten Berufsgruppen haben vergleichsweise stärker zugenommen als das Pflegepersonal (siehe Abb. 6).

Abb. 6 : Entwicklung des Personals nach Gruppen in den niedersächsischen Krankenhäusern

Der Fortschritt in der Medizin führt, von Ausnahmen abgesehen, nicht zu einer Verbesserung der Effizienz durch einen geringeren Ressourceneinsatz, etwa durch Automatisierung und entsprechende Personaleinsparungen. Die additive Wirkung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist grundsätzlich größer als die substitutive.

Die ungebrochene Spezialisierung und Differenzierung der Medizin unterstützt die handelnden Personen in ihrem Abgrenzungsstreben und in ihrem Beharren auf Allzuständigkeit und Statusdenken.

4. Die Meßbarkeit führt zur Individualmedizin

Derzeit wird tendenziell der gesamte Mitteleinsatz für den bestmöglichen Gesundheitszustand für jeden eingesetzt, nicht für den bestmöglichen Gesundheitszustand der größtmöglichen Zahl oder für den bestmöglichen Gesundheitszustand der Bevölkerung. Für jeden einzelnen alles leisten zu wollen, bedeutet aber bei ökonomischer Limitierung, für die Gesamtheit immer weniger leisten zu können.

Diagnostik und Therapie kann man nur am einzelnen Menschen betreiben. Man kann keinen Blutstatus oder eine Röntgenaufnahme von einem Volk anfertigen. Man begeistert sich am medizinischen Fortschritt nur, wenn man selbst potentieller Nutznießer sein kann. Eine Verbesserung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung als statistische Größe ist für den einzelnen nicht nachvollziehbar und könnte überdies zu seinen Lasten gehen (z.B. Reduzierung der chronisch Kranken).

Am deutlichsten kommt der Konflikt und die Widersprüchlichkeit zwischen Individualmedizin und Volksgesundheit beispielsweise in der Frage der vorgeburtlichen Diagnostik und Therapie oder der Verlängerung marginalen Lebens zum Ausdruck. Man weitet die Reproduktionsmedizin bis zur Operation an Ungeborenen oder der Aufzucht von 500 Gramm Frühgeborenen aus und liberalisiert gleichzeitig die Abtreibung. Die Fortschritte der Intensivmedizin ermöglichen lebenslange Pflegefälle. Die Einstellung, das Leben sei das höchste Gut, damit aber jedes Leben, führt dazu, Leben unabhängig von seiner Form einer Therapie zuzuführen.

 5. Die Meßbarkeit verdrängt die Seele

Die Professionalisierung der Medizin als Folge des naturwissenschaftlichen Denkens zerstört die Fähigkeit der Menschen, mit ihren menschlichen Schwächen, Verletzlichkeiten und Besonderheiten auf persönliche, autonome Weise fertig zu werden. Immer mehr Menschen werden von der Medizin auf Dauer abhängig (Dialyse, Transplantation). Die Maschinen werden menschlicher (Operationsroboter) und die Menschen "maschinlicher"(Ersatzteilmedizin).

Das bestehende Sozialleistungssystem ist nicht in sich geschlossen. Es hat auch kein Monopol für die spezifisch zu erbringenden Leistungen. Zu allen Zeiten wurden neue Bedürfnisse oder Defizite festgestellt, wobei die dadurch ausgelösten Impulse oft von außen kamen und kommen. So gehen viele Anregungen von Patienten aus. Die Betroffenen kennen ihre Probleme meist sehr genau und können sich gegenseitig stützen und helfen, während die professionellen Helfer auf Grund mangelnder eigener Erfahrung diese Defizite oft gar nicht erkennen.

Planung, Koordination und Kooperation als die wesentlichen Funktionen einer modernen Organisation des Gesundheitswesens müssen die wissenschaftliche Medizin und die damit verbundene Professionalisierung einerseits und die Laienmedizin andererseits miteinander verklammern. Medizinischer Fortschritt muß die technologische Effizienz der Medizin mit der Mobilisierung der Bevölkerung für ihre Gesundheit verbinden und den Verlust tradierter Sozialnetze auffangen.

Die Ausweitung der medizinischen Selbsthilfegruppen und Selbsthilfeorganisationen ist eine logische Konsequenz der wissenschaftlich orientierten Medizin. Die von ihnen erbrachten Leistungen sind heute ein nicht mehr wegzudenkender Teil der Nachsorge für chronisch Kranke.

Den zunehmenden chronisch-degenerativen Krankheiten kann man nur begrenzt mit dem mechanistischen Konzept der naturwissenschaftlich begründeten Medizin begegnen. Der Erfolg von Gesundheitsvorsorge, Krankheitsfrüherkennung und medizinischer Rehabilitation hängt von gemeinsamen, koordinierten Anstrengungen des Medizinbetriebes und der nichtprofessionellen Laien ab.

6. Zusammenfassung

Die Fortschritte der naturwissenschaftlich orientierten Medizin sind oft nicht so eindeutig, wie es bei oberflächlicher Betrachtung aussieht oder vorschnell behauptet wird. Außerdem erscheinen aus heutiger Sicht frühere Behandlungsmethoden als unwirksam, ja obskur, wenn und weil ihnen jeder Anschein von Wissenschaftlichkeit fehlt. Die damaligen Ärzte und Patienten waren aber von der Sinnhaftigkeit ihrer Anwendung und auch ihrer Wirksamkeit bezüglich der jeweils verfolgten, vom Einzelfall abhängigen Therapieziele ebenso überzeugt wie es die heutigen sind. So gesehen gibt es keine zeitunabhängige, d.h. objektive Wirksamkeit, welche die entscheidende Rolle bei der Nachfrage nach und bei der Erbringung von medizinischen Leistungen spielt.

Das ständig zunehmende Effizienzdenken in unserer Gesellschaft hat nun endgültig auch das Gesundheitswesen erreicht. Menschliche und sozialpolitische Gesichtspunkte treten dabei immer mehr in den Hintergrund. Der Preis eines möglichen meßbaren Qualitätsgewinnes birgt die Gefahr eines weiteren Verlustes an Geborgenheit.

Alpbach, August 1997