E. Bruckenberger, Heike Klein

"Medizinische Rehabilitation - Chaos oder Neuordnung"

Sonderheft, Baumann Fachzeitschriftenverlag, Kulmbach, 1997

Auszug

12.0 Politischer Handlungsbedarf

Die Bundesregierung will durch die Kostendämpfungsgesetze eine Ausgabenreduzierung bei den Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen um ca. 3,7 Mrd. DM erreichen. Weitere Einsparungen sollen durch die durch das 2. NOG vorgesehene "partnerschaftliche Lösung" erreicht werden.

Geerntet hat sie bisher nur eine mehr verwirrende als klärende Strukturdiskussion über die künftige Rolle der medizinischen Rehabilitation in Deutschland, bei der nicht Fragen einer zwingend gebotenen, künftig kooperativ ausgerichteten Angebotsstruktur sowie einer zeitgemäßen Gesundheitsversorgung, sondern ausschließlich die Konsequenzen für den Arbeitsmarkt im Vordergrund der überwiegend politisch und emotional geführten Diskussionen stehen. Für den notwendigen Ausbau einer qualifizierten medizinischen Rehabilitation sind das denkbar schlechte Voraussetzungen.

Die phantasielose Kostendämpfung führt so gesehen zu immer chaotischer und unwirtschaftlicher werdenden Angebotsstrukturen. Und dies bei einem morbiditätsbedingten objektiv steigenden Bedarf der Bevölkerung an medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen und bisher weitgehend unveränderten leistungsrechtlichen Anspruchsgrundlagen. Abgesehen davon zeigt sich zunehmend, daß erhebliche Teile der geplanten Einsparungen nur von der Renten- zur Krankenversicherung bzw. von beiden in die Arbeitslosenversicherung verlagert werden.

Der zu erwartende Einnahmerückgang der gesetzlichen Krankenkassen und der gesetzlichen Rentenversicherung als Folge der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung in den nächsten Jahren wird zu weiteren drastischen Einschnitten in das Leistungsrecht führen. Die Krankenkassen werden durch die demographische Entwicklung und den zwangsläufigen Ausbau der Anschlußrehabilitation kurz- und mittelfristig vermutlich größter und auf Dauer ggf. neben den Berufsgenossenschaften alleiniger Rehabilitationsträger. Diese Aufgabe können die Krankenkassen allerdings nur bei entsprechender Qualifizierung übernehmen. Bisher liegt der Sachverstand für medizinische Rehabilitation - von Ausnahmen abgesehen - nach wie vor bei den Rentenversicherungsträgern.

Der "Rehatourismus" zwischen den einzelnen Ländern wird auf den medizinisch notwendigen Umfang reduziert. Dies wird wesentlich schneller erfolgen, als von den Verantwortlichen derzeit vermutet wird. Die meisten Erkrankungen können, bezogen auf die betroffenen Patienten, jeweils im eigenen Bundesland behandelt werden. Die Auseinandersetzungen zwischen den länderunmittelbaren Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern und den bundesunmittelbaren Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern werden als Folge der unterschiedlichen Interessenlage an Schärfe gewinnen. Die Entwicklung des Krankheitspanoramas, die dadurch notwendige Regionalisierung der Angebotsstruktur bei den Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen und die Verzahnung mit anderen Sektoren vertragen sich nicht mit einer bundesweiten Steuerung. Die Verantwortung für die Sicherstellung der erforderlichen Versorgungsstrukturen im Sinne eines ausreichenden, aufeinander abgestimmten Angebots an leistungsfähigen Reha-Einrichtungen und -diensten muß deshalb eindeutig geklärt werden. Zu entscheiden ist, ob hierfür zukünftig der Staat oder die Reha-Träger oder sinnvollerweise beide gemeinsam zuständig sind oder ob es im Sinne eines offenen Wettbewerbs einen freien Zugang für jeden Anbieter geben soll. So gesehen besteht Handlungsbedarf auf der Bundes- und Landesebene.

Kooperative und verzahnte Versorgungsstrukturen und integrative Versorgungskonzepte setzen ein für alle Rehaträger geltendes öffentlich-rechtliches Vertragssystem voraus, das einvernehmlich und unter Beteiligung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde gestaltet wird. Dazu muß die Kapazitätssteuerung im Krankenhaus- und Rehabereich gleichberechtigt erfolgen. Freiwillige Lösungen stoßen erfahrungsgemäß sehr schnell an Grenzen.

12.1 Handlungsbedarf auf Bundesebene
12.2 Handlungsbedarf auf Landesebene

Daß bei den vorgeschlagenen Handlungsfeldern auf Bundes- und Landesebene auf die Forderung nach einer Harmonisierung der Rechtsvorschriften für die Rehablitation verzichtet wurde, hat seinen guten Grund. Die bloße Aufgabe oder Chance der Kodifizierung des wenig übersichtlichen Rechtes der Rehabilitation, also einer systematischen Neuordnung, ist erfahrungsgemäß allein noch keine besondere Motivation für die Politiker, die Mühe eines umfänglichen Gesetzgebungsverfahrens auf sich zu nehmen. Dazu kommen die wirtschaftlichen Schwierigkeiten und finanziellen Engpässe bei den öffentlichen Haushalten.

Entscheidend ist jedoch, daß es gegen die Kodifizierung und Vereinheitlichung des Rehabilitationsrechtes aus bestimmten Kreisen ernsthafte Widerstände gibt. Das gilt sowohl für einzelne Bundesministerien als auch für einzelne Rehabilitationsträger, die mit einer Vereinheitlichung des Rehabilitationsrechtes gegenüber dem jetzigen Zustand weitgehend fehlender gesetzlicher Regelungen eine nachhaltige Beeinträchtigung ihrer Handlungsspielräume befürchten. Vor allem fürchten sie eine Beschränkung der jetzigen fast grenzenlosen Freiräume für Verwaltungsentscheidungen und Verwaltungshandeln weitgehend nach freiem Ermessen, fast ohne jede gesetzliche Vorgaben und Bindungen. Die Ablehnung einer Kodifikation wurde von den Reha-Trägern seitens der BfA, wie nicht anders zu erwarten, am deutlichsten artikuliert. Manchmal gewinnt man den Eindruck, daß die Rehabilitanden zwar im Mittelpunkt der "guten Absichten" stehen, aber sonst stehen sie offensichtlich im Wege.

13.0 Zusammenfassung

Die Zukunft der medizinischen Rehabilitation liegt bei integrativen Lösungen zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren mit substitutiven Auswirkungen, wie sie in Niedersachsen bei den integrierten Versorgungskonzepten für Geriatrie, Schädel-Hirn-Verletzte und zuletzt für die Herzchirurgie umgesetzt wurden. Die Auswirkungen des neuen Entgeltsystems und die deshalb geplante Aufteilung der Fallpauschale werden die Notwendigkeit von derartigen abgestimmten Strukturen ("Rehakonzept") verstärken. Ziel muß es sein, künftig qualitativ verbesserte Angebote an medizinischer Rehabilitation im Interesse der betroffenen Patienten und Beitragszahler zu schaffen, ohne daß zusätzliche Kapazitäten und Kosten entstehen. Dazu sind jedoch gesetzlich geregelte, verbindliche Abstimmungen über die bedarfsnotwendigen Rehabilitationseinrichtungen ("Positivliste") zwischen allen Rehaträgern und der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde in Form eines "Rehakoordinierungskreises" zwingend geboten. Dies gilt vor allem dann, wenn bei der Anschlußrehabilitation die Auswahl der geeigneten Einrichtung von den Krankenhäusern auf die Rehaträger übergeht. Allein die Marktmechanismen für das genannte Ziel arbeiten zu lassen, ohne klare Rahmenbedingungen vorzugeben, bedeutet ein weiteres Mal Ideologien oder die Hoffnung vor die Realität zu setzen und einen Mangel an politischer Führungskompetenz.

In diesem Zusammenhang ist die historisch gewachsene, monopolartige Sonderrolle der BfA, d.h. eines Rentenversicherungsträgers, bei der Erbringung von Leistungen zur medizischen Rehabilitation zu überprüfen. Hier wird das föderale Selbstverständnis der Länder für eine regional gestaltete Versorgungsstruktur auch bei der medizinischen Rehabilitation eine entscheidende Rolle spielen. Es ist davon auszugehen, daß die Krankenkassen durch die demographische Entwicklung, die Entwicklung der Mobidität und den zwangsläufigen Ausbau der Anschlußrehabilitation vermutlich kurz- und mittelfristig größter und auf Dauer ggf. neben den Berufsgenossenschaften alleiniger Rehaträger werden. Diese Aufgabe können die Krankenkassen allerdings nur bei entsprechender Qualifizierung übernehmen. Bisher liegt der Sachverstand für medizinische Rehabilitation - von Ausnahmen abgesehen - allerdings nach wie vor bei den Rentenversicherungsträgern.

Anschrift der Verfasser:

Dr. Ernst Bruckenberger, Lehrbeauftragter der Medizinischen Hochschule Hannover
Hitzackerweg 1 a, 30625 Hannover

Heike Klein
In den Dorfäckern, 31191 Algermissen