Symposium der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft e.V.

Das Krankenhaus im neuen Jahrtausend

am 6. April 2000 in Hannover

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Ernst Bruckenberger

Von der Klinik zum Reparaturbetrieb

- Das Krankenhaus als Spiegelbild der Gesellschaft -

  

Das Referat wird in der Mai oder Juni Nummer der Fachzeitschrift "das Krankenhaus" (Verlag W. Kohlhammer) veröffentlicht.


Inhaltsverzeichnis

  1. Vom diagnostischen Blick zur Klinik
  2. Das Krankenhaus ein Betrieb wie jeder andere ?
  3. Das Gesundheitszentrum als Ort der integrierten Versorgung
  4. Systemwidrige Investitionsfinanzierung
  5. Systemverändernde Folgen des neuen Vergütungssystem
  6. Die additive Wirkung des medizinischen Fortschrittes
  7. Die Rolle des Wettbewerbs im Gesundheitswesen
  8. Verbesserte Kooperation durch die Telemedizin
  9. Der Mythos Internet
  10. Das Ende der nationalen Gestaltungsmöglichkeiten
  11. Vom Gesundheitszentrum zum Reparaturbetrieb
  12. Der Januskopf des Fortschrittes

 


1. Vom diagnostischen Blick zur Klinik

Am Anfang stand der diagnostische Blick auf den Körper, häufig verbunden mit der Anwendung von Magie. Das Auge war der Hüter und die Quelle der Wahrheit. Zwischen dem Sehen und dem Wissen bestand ein Gleichgewicht. Als einzig möglicher Ort für die Heilung eines Kranken wurde das natürliche Milieu des gesellschaftlichen Lebens angesehen — die Familie. Die Erfahrung des Arztes am Krankenbett war die erste Quelle und bleibende Norm. Allerdings änderte sich ständig das Raster, in dem sich diese Erfahrung vollzog, in dem sie ihre analysierbaren Elemente und ihre diskursive Formulierung fand. Nicht nur die Namen der Krankheiten und die Gruppierung ihrer Symptome wandelten sich, sondern das gesamte Orientierungssystem dieses Blickes. Mit dem verstärkten Einsatz der Sektionstechnik drang der Blick in den Körper.

Die mit der Moderne ergänzend in den Vordergrund tretende klinische Beobachtung setzte zwei organisierte und miteinander verbundene Bereiche voraus: den Bereich der Klinik und den Bereich der Ausbildung. In der Klinik erscheint das pathologische Faktum als ein einzelnes Ereignis aber in einem seriellen Zusammenhang. Sobald für die medizinische Erkenntnis Häufigkeitsverteilungen relevant werden, braucht man einen neutralen, in all seinen Teilen homogenen Bereich, der ausnahmslos für jeden pathalogischen Vorgang offen ist und somit den Vergleich ermöglicht.

Mit dem Einsatz der Röntgenstrahlen wurde der Blick durch den Körper möglich und die Magie rückte in den Hintergrund.

Die alles verändernde Moderne begann mit der kopernikanischen Wende. Es waren vor allem Mathematiker und Astronomen, die zu ihrer Verbreitung beitrugen. Sie waren der Überzeugung, dass die Gesetze der Natur nicht durch metaphysische Spekulationen, sondern nur durch strenge mathematische Analysen zu erfassen seien. Damit wurde die Zukunft berechenbar und der Charakter der Zeit änderte sich. Was immer die Absichten ihrer Urheber waren, das mechanistische Bild der Natur wurde auch auf den Menschen übertragen und beherrscht mit der Vorstellung vom menschlichen Körper als einer Maschine noch immer unser Denken.

Zunehmend wird aber deutlich, dass die Vorstellung vom Maschinenmenschen die Gefahr birgt, den Menschen auch als Ersatzteillager einzustufen. Die Tendenz der modernen Chirurgie zur Organtransplantation einerseits und zur Organprothese andererseits ist keineswegs ein hybrider Auswuchs, sondern die praktische Einlösung einer Projektion, die in Umrissen schon vor Jahrhunderten angelegt wurde.

Verstärkt wird diese Entwicklung durch die wachsende Überzeugung, dass die Prothese nicht einen schlechten Ersatz für ein vollkommenes Organ bildet, sondern sie vielmehr einen perfekten Ersatz für ein unvollkommenes Organ darstellt. Was derzeit noch für Organe gilt, wird demnächst als Folge der ungebremsten Sucht nach Effizienz durch die Möglichkeiten der Gentechnik möglicherweise für den gesamten Menschen gelten.

Die moderne Medizin und damit auch die Diagnose ist weitgehend naturwissenschaftlich dominiert. Wer keine Diagnose erhebt, darf nicht behandeln. Der Untersuchung folgt der Befund. Diesem folgt, soweit möglich, die Therapie. Es gilt nur was zähl- und meßbar ist und damit beweis- und nachweisbar.

Je weniger das Auge, sondern das Messen Mittelpunkt ärztlichen Handelns wurde, desto mehr verlagerte sich das ärztliche Handeln vom Patienten zum Krankenhaus. Nicht zuletzt verursacht durch die immer grösser, zahlreicher und teurer werdenden diagnostischen Messgeräte und therapeutischen Einrichtungen.

Die Möglichkeiten des Messens werden durch den technischen Fortschritt ununterbrochen gesteigert. Es werden immer mehr und immer kleinere Mengen gemessen bzw. analysiert. Die Geräte- und Methodenvielfalt steigt ständig. Die Amortisation der immer teurer werdenden "Meßgeräte" bekommt tendenziell Vorrang vor der menschlichen Zuwendung. Der Mensch gerät beim Kult des Messens in Gefahr, zur Nebensache zu werden.

Beim naturwissenschaftlichen Medizinbegriff ersetzt der Patient als statistische Größe den biologisch einmaligen Menschen. Der statistische Mensch wird industrialisierbar und rationalisierbar. Der Durchbruch der modernen Medizin verkörpert durch das Krankenhaus beruht ganz erheblich auf der Industrialisierung ihrer Anwendbarkeit und ist ohne eigenes Engagement der Patienten möglich.

2. Das Krankenhaus ein Betrieb wie jeder andere?

Auch die Philosophie der freien Marktwirtschaft ist ein Kind der Aufklärung, die mit der Moderne in die Welt kam. Sie ist der Versuch, Prinzipien für das menschliche Handeln aufzustellen, die genau so wirkungsvoll und vorhersagbar sein sollten, wie die mathematischen Gesetze des Universums. Nach dem Dogma von der freien Marktwirtschaft, fördern die Individuen, wenn sie ihren egoistischen Interessen in Freiheit nachgehen, auch unweigerlich das Wohl der Allgemeinheit. In den Augen vieler hat sich die Einführung des freien Marktes als erfolgreiches Dogma erwiesen. Unser gegenwärtiger Wohlstand und die technologischen Errungenschaften werden größtenteils den Profitanreizen zugeschrieben, die das Marktsystem bereithält. Die immer wieder feststellbaren Schattenseiten werden gegenwärtig ausgeblendet.

Die Betriebswirtschaftslehre als Instrument zur Durchsetzung der Ideologie des freien Marktes, zum Messen des Erfolges (Bilanz) und der Effizienz sowie die Technik suggerieren scheinbar ausschließlich rationale Entscheidungsprozesse und permanenten Fortschritt.

Das Gesundheitswesen, vor allem der Krankenhausbereich, hat sich, unterstützt durch die Philosophie der "Daseinsfürsorge", lange erfolgreich gewehrt, die Regeln des freien Marktes und die damit verbundene Dynamik zu übernehmen. Ausdruck dieser Geisteshaltung waren nicht zuletzt die Begriffe "Kameralistik", das "Amt für Krankenanstalten" und der "Verwaltungsleiter". Mit der These "ein Krankenhaus ist ein Betrieb wie jeder andere", wurden in den letzten Jahrzehnten in immer kürzeren zeitlichen Intervallen die jeweils aktuellen Spielregeln, Leitbilder, aber auch die sich schnell wandelnden betriebswirtschaftlichen Modetorheiten der am Markt teilnehmenden Unternehmen übernommen.

Von der doppelten kaufmännischen Buchführung, der EDV, dem Controlling, den Managementtheorien, der zumindest rechtlichen Umwandlung in private Rechtsformen, der Industrialisierung der Arbeitsabläufe (Flussprinzip), den Kooperationen, den digitalisierten Kommunikationstechnologien, dem Marketing usw. bis hin zur Immobilienverwertung, ja sogar der Globalisierung in Form von weltumspannenden Krankenhausketten, gibt es nichts, was inzwischen nicht auch im Krankenhausbereich Fuß gefasst hätte.

Je mehr Erfolge die freie Marktwirtschaft, zumindest gemessen an dem herrschenden, hedonistischen Weltbild, zu verzeichnen hat, desto weniger wird sich nach herrschender Meinung ein so wichtiger Teil der Volkswirtschaft wie das Gesundheitswesen den Regeln und den Mechanismen des Marktes verschließen können. Die Vorstellung vom menschlichen Körper als einer Art biologischer Maschine macht sogar die Vermarktung von Blut, Organen, Samen, Eizellen, Feten usw. möglich. Der Mensch als Ersatzteillager wird vermarktet durch die Körperindustrie.

In einer Welt, in der sich die Institutionen und die Lebensbedingungen immer schneller ändern, kann man nicht mehr wie in der Vergangenheit ausschließlich sektoral ortientierte Krankenhäuser scheinbar für die Ewigkeit bauen. Der Gedanke an eine bloße Imobilienverwertung für sich schnell ändernde Zwecke findet nicht ohne Grund immer mehr Verbreitung.

Das einzelne Krankenhaus, genauso wie die einzelne Praxis, hat unter den Bedingungen und Gesetzen des freien Marktes grundsätzlich keine Überlebenschance. Verstärkend kommt hinzu, dass die Einsicht in die Notwendigkeit einer prozessorientierten Behandlung der Patienten zunimmt und damit die Auflösung der traditionell sektoralen Angebotsstruktur und die Bildung von sektorenübergreifenden Lösungen zusätzlich vorangetrieben wird.

3. Das Gesundheitszentrum als Ort der integrierten Versorgung

Mit der nunmehr gesetzlich vorgegebenen "integrierten Versorgung" sollen beispielsweise die ausgabensteigernden additiven Folgen der in Deutschland doppelt besetzten Facharztschiene (stationär, vertragsärztlich) und der sektoralen Gestaltung der medizinischen Rehabilitation mit enormem bürokratischem Aufwand beseitigt werden. Da nach wie vor eine institutionelle und keine personelle Integration beabsichtigt ist, bleibt allerdings die Ursache des Problems, nämlich die sektorale Strukturierung des deutschen Gesundheitswesens, unverändert weiter bestehen. So gesehen ist auch die vorgesehene Kodifizierung des Rehabilitationsrechtes in einem eigenen Sozialgesetzbuch und die damit verbundene sektorale Abgrenzung der medizinischen Rehabilitation, gemessen an dem vorgegebenen Ziel einer integrierten Versorgung, als kontraproduktiv einzustufen.

Die formellen und materiellen Voraussetzungen für die konkrete Umsetzung der integrierten Versorgung sind übrigens noch völlig ungeklärt. Bei der Formalisierung der integrierten Versorgung durch Rahmenempfehlungen und "rechnerischen Bereinigungen der Gesamtvergütung" werden erfahrungsgemäß bei den Verbandsvertretern wieder die Kompetenz-, Macht- und Finanzierungsfragen im Vordergrund stehen. Ob sich so gesehen die erwarteten Einsparungen erzielen lassen, erscheint deshalb mehr als zweifelhaft.

Bisher konnte als Folge der hochkomplexen Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Leistungssektoren ein kausaler Nachweis über einen substitutiven ausgabensenkenden Effekt für die Krankenkassen im Gesamtsystem mangels geeigneter Datenlage nicht erbracht werden. Allerdings wird von den die Modellvorhaben gutachterlich begleitenden Experten eine Verbesserung der Versorgungsqualität unterstellt.

Die Begriffe Kooperation, Verzahnung, Vernetzung und integrierte Versorgung werden bewusst oft höchst unterschiedlich und widersprüchlich verwendet. Eine integrierte Versorgung kann logischerweise nur vorliegen, wenn an der Leistungserbringung mindestens zwei (bestehende) Leistungssektoren (z.B. stationär und vertragsärztlich) beteiligt sind. Sektorale Praxisnetze erfüllen deshalb nicht den Tatbestand einer integrierten Versorgung.

Ebenso ist derzeit unklar,

Die bisherige Erfahrung spricht eher für die letztere Version. Denkbar ist aber auch, dass sich kapitalkräftige neue Anbieter mit attraktiven baulichen und inhaltlichen Angeboten als Initiatoren von neu errichteten integrierten Versorgungsangeboten etablieren (z.B. Versicherungen).

Gleichgültig welche der genannten Möglichkeiten sich durchsetzen werden, der hinter der integrierten Versorgung erkennbar werdende Gedanke eines kooperativ vernetzten Gesundheitszentrums am Standort oder im Umfeld eines Krankenhauses wird immer mehr verwirklicht. Übrigens gibt es gerade in Niedersachsen auf freiwilliger Basis bereits wesentlich mehr funktionierende sektorenübergreifende Kooperationen zwischen Krankenhäusern, Praxen und Rehaeinrichtungen als die öffentliche Diskussion vermuten lässt. Bei der vordergründigen Diskussion über den Begriff "integrierte Versorgung" geht diese Tatsache völlig unter.

4. Systemwidrige Investitionsfinanzierung

Neben der integrierten Versorgung ist die dualistische Krankenhausfinanzierung seit Jahren ein umstrittenes Thema. Man kann in der Tat auf Dauer die Krankenhäuser nicht mit Hilfe eines Investitionsstaues gegen die im Bereich des freien Marktes geltenden Voraussetzungen finanzieren, die da lauten: Eigentum, Kreditfinanzierung und Preisfindung der angebotenen Waren bzw. Dienstleistungen durch Angebot und Nachfrage.

So gesehen ist das Ende der ordnungspolitisch betrachtet systemwidrigen "reinen" dualistischen Finanzierung absehbar. Auf Dauer ist unter den Bedingungen der freien Marktwirtschaft eine Insellösung für die öffentlich-rechtliche Daseinsfürsorge als unwahrscheinlich anzusehen. Auch aus Brüssel kommen derartige Signale. Genauso wenig wird man einen teilweisen Wettbewerb und eine absolute Ausgabenbegrenzung durchhalten können. Eine Deckelung ausschließlich für die gesetzlichen Krankenkassen bedeutet deshalb im Ergebnis unvermeidbar eine Zwei-Klassen Medizin.

Erstaunen löst die Tatsache aus, dass gerade die Bundesländer, welche die dualistische Finanzierung am vehementesten verteidigen, vereinzelt Finanzierungsvereinbarungen zu Lasten der Krankenkassen abgeschlossen haben. Mit dem ab 2003 geltenden neuen Vergütungssystem entfällt jedoch diese Möglichkeit, Investitionskosten in den Pflegesätzen bis zur Höhe der Pflegesätze vergleichbarer Krankenhäuser erstattet zu bekommen. Andererseits belegen Kostenübernahmeerklärungen von gesetzlichen Krankenkassen für Patienten in einigen von den Ländern nicht zur Versorgung zugelassenen Privatkliniken den "tatsächlich zu versorgenden Bedarf" und erhöhen die Chancen einer Aufnahme in den Krankenhausplan, wie die vor kurzem durch Gerichtsurteil erzwungene Aufnahme von drei privaten Herzzentren eindeutig beweist.

Dieses widersprüchliche Verhalten ist sowohl der Ausdruck einer zunehmenden Ineffizienz des derzeitigen Finanzierungssystems als auch der Beweis für das abnehmende Bewußtsein für die Notwendigkeit der Einhaltung formal korrekter und überprüfbarer Spielregeln. Die hinter all diesen Handlungen erkennbar wachsende Neigung zu rechtsstaatlich fragwürdigen "Grauzonenregelungen" stärkt die Chancen risikobereiter privater Investoren. Die Genehmigung von Privatkliniken erfolgt nach § 30 der Gewerbeordnung. Dabei wird nur geprüft, ob eine ausreichende medizinische und pflegerische Versorgung der Patienten gewährleistet wird und die baulichen und technischen Voraussetzungen vorliegen. Eine Bedarfsprüfung für die Einrichtung findet nicht statt.

Die für die nicht zugelassenen Privatkliniken getätigten Investitionen, im Extremfall sogar durch eine Landesbürgschaft gesichert, machen unter Umständen die öffentlichen Investitionen für die zugelassenen Krankenhäuser notleidend. Die mit der Inbetriebnahme dieser für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen nicht zugelassenen Privatkliniken geschaffenen Arbeitsplätze verschärfen für den Fall einer nachträglichen Schließung zusätzlich die politische Auseinandersetzung.

Eine nicht ausreichende Investitionsfinanzierung durch die meisten Länder, die leistungsrechtliche Bedarfsdefinition durch das Bundesverwaltungsgericht ("tatsächlich zu versorgender Bedarf") und die Risikobereitschaft privater Investoren reduzieren ergebnisorientiert die Wettbewerbschancen der bereits zugelassenen Plankrankenhäuser. Sie verlieren zunächst durch Abwerbung Privatpatienten und anschließend durch rechtswidrige Kostenübernahmeerklärungen der Krankenkassen auch "Normalpatienten". An letzteren hat die Privatklinik auch ein steuerliches Interesse, da nach § 67 AO Grundlage für die Steuerbegünstigung ein Anteil von mindestens 40 % der Pflegetage aus allgemeinen Krankenhausleistungen nach der BPflV ist.

5. Systemverändernde Folgen des neuen Vergütungssystem

Die spätestens ab 2003 vollständige Transparenz über das Leistungsgeschehen der einzelnen Krankenhäuser als Folge des neuen Vergütungssystems wird die Emotionalisierung, die Konflikte zwischen den Leistungsanbietern und die Rationierungsdiskussion verstärken. Es zeichnet sich bereits jetzt eine verwaltungsaufwendige, konfliktträchtige Leistungsplanung auf der Grundlage der einzelnen Fallpauschalen ab. Kein Leistungserbringer wird sich jedoch auf Dauer verpflichten, bei begrenztem Verordnungsbudget einen unbegrenzten Versorgungsauftrag zu erfüllen.

Die Forderungen nach Mindestleistungen, Mindestbesetzungen und Mindestkapazitäten aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung sind die logische Konsequenz. Tendenziell weisen kleinere Krankenhäuser eine geringere Behandlungsfrequenz pro Indikation auf als größere. Geringe Behandlungsfrequenzen gibt es andererseits auch für hochspezialisierte Leistungen in den Krankenhäusern der Spitzenversorgung. Bei rund einem Drittel der Krankenhäuser liegt der Anteil der Indikationen mit einer Jahresfrequenz von weniger als 20 Fällen bei über 30 Prozent. Dies wird zur örtlichen und trägerorientierten Konzentration der Leistungen führen und damit zur Schließung von Krankenhäusern.

Die bisherige gebiets- und schwerpunktsbezogene ärztliche Weiterbildung wird zunehmend in Frage gestellt werden. Diese Entwicklung ist verbunden mit wettbewerbsverschärfenden Auseinandersetzungen der ärztlichen Berufsverbände über die künftige Zuordnung der Fallpauschalen. Verstärkt wird diese Entwicklung durch die wachsende Auflösung der Grenzen zwischen Diagnostik und Therapie (interventionelles Röntgen, Endoskopie usw.).

Durch die Nutzung des Internet als Marketinginstrument wird die Leistungsstruktur der Krankenhäuser zunehmend flächendeckend transparent. Diese Transparenz der Leistungserbringung wird die Auseinandersetzungen darüber, ob sie stationär, teilstationär oder ambulant und wo sie jeweils erbracht werden sollen, dramatisch verschärfen. Zudem werden Fallpauschalen das Denken in Behandlungsprozessen vorantreiben. Es wird verstärkt zur Bildung von Versorgungs- und Leistungsketten kommen. Die Kostenrechnung wird sich dieser prozessorientierten Betrachtungsweise anpassen.

Die Einführung des durchgängigen pauschalierten Vergütungssystems wird erfahrungsgemäß zur Mengenausweitung führen und zum Versuch, diese, wie im vertragsärztlichen Bereich, über einen floatenden Punktwert oder ein gedeckeltes Budget zu begrenzen. Zur Zeit sind weder die Auswirkungen für das einzelne Krankenhaus, noch für die anderen Leistungssektoren, noch für die einzelnen Krankenkassenarten, noch für das Gesamtsystem bekannt. Je mehr überdies Strukturzu- und abschläge vereinbart werden, desto mehr wird das neue dem alten System gleichen, allerdings bei einem wesentlich gesteigerten Verwaltungsaufwand. Eine grundsätzliche Novellierung der Bundespflegesatzverordnung und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Zusammenhang mit der Einführung des neuen Vergütungssystems ist nicht zu vermeiden.

Soweit absehbar wird sich das neue Vergütungssystem über kurz oder lang von dem beabsichtigten leistungsgerechten Entgelt zu einem reinen Verteilungsmechanismus fortentwickeln. Nach den Erfahrungen in anderen Staaten ist davon auszugehen, dass der Weg von der Fallpauschale über die Fallkomplexpauschale hin zu einer jährlichen Kopfpauschale für die Behandlung der Patienten inclusive der Verschreibung von Arzneimitteln führen wird. Dabei wird das Versicherungsrisiko zunehmend auf die Leistungserbringer verlagert.

6. Die additive Wirkung des medizinischen Fortschrittes

Der medizinische Fortschritt findet durch die freie Marktwirtschaft, verstärkt durch den Globalisierungseffekt, den schnell wachsenden Möglichkeiten der Telemedizin und der Medienpräsenz immer schneller weltweite Verbreitung. Jeder Fortschritt, in welche Richtung auch immer, steuert aber nicht etwa auf einen Sättigungspunkt zu, sondern wird im Erfolgsfalle der Anlass zu weiteren Schritten in alle möglichen Richtungen, wobei die Zwecke sich selber "verflüssigen". Der Ausbau der Anwendungsmöglichkeiten der Sonographie und der Lithotripsie sind hierfür hervorragende Beispiele.

Die schnelle technologische Verbreitung geht, mit geringem Zeitunterschied, auf der Ebene des Wissens wie der praktischen Aneignung vor sich. Die erstere wird garantiert durch die weltweiten Möglichkeiten der Kommunikation, die zweite wird durch den Druck des Wettbewerbs erzwungen.

Bei der Einführung immer neuer Formen der Diagnostik und Behandlung als Folge des medizinischen Fortschrittes wird allerdings häufig verdrängt, dass die Zahl der dadurch ausgelösten zusätzlichen Untersuchungen bzw. Behandlungen erfahrungsgemäß grundsätzlich größer ist als die Zahl der wegfallenden Untersuchungen bzw. Behandlungen, allerdings meist verbunden mit einer geringeren Belastung des Patienten, einer besser auf ihn zugeschnittenen Behandlungsform oder einer besseren Lebensqualität.

Nicht übersehen werden darf außerdem, dass der medizinische Fortschritt nicht den durchschnittlichen Gesundheitszustand der Bevölkerung verbessert, sondern vor allem die Zahl der chronisch Kranken erhöht.

7. Die Rolle des Wettbewerbs im Gesundheitswesen

Wettbewerb im Gesundheitswesen kann zwar betriebswirtschaftlich zur Kostensenkung führen, hat aber noch nie eine Ausgabenreduzierung für das Gesamtsystem und eine gleichmäßige Angebotsstruktur zur Folge gehabt, da die Kostensenkung erfahrungsgemäß durch die Mengenausweitung mehr als kompensiert wird. Übersehen wird auch, dass der Wettbewerb klare, verlässliche und längerfristig kalkulierbare, aber auch verbindliche Rahmenbedingungen benötigt. In einer arbeitsteiligen Welt ist es von zentraler Bedeutung, dass man sich auf Vereinbarungen verlassen kann.

Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern hat nicht das Ziel, die Ausgaben der Krankenkassen zu reduzieren, sondern durch Innovation und Selektion zu Lasten der Mitbewerber expandieren zu können. Auch gibt es keinen Wettbewerb der Krankenkassen um die Gunst von Versicherten oder Patienten schlechthin, sondern nur um den erwünschten Versicherten bzw. Patienten und das ist derjenige mit dem geringsten Krankheitsrisiko. Es gibt eine Wettbewerbsverzerrung zwischen privaten und öffentlich-rechtlichen Krankenhausträgern, die sich früher als Folge der Subventionsmöglichkeit gegen die privaten und seit kurzem als Folge der Defizite der öffentlichen Haushalte gegen die öffentlich-rechtlichen Krankenhausträger wendet.

Die Ökonomisierung der medizinischen Versorgung von kommunalen und karitativen Einrichtungen bis hin zu Krankenhaus- und Rehaketten sowie der Internationalisierung großer Kapitalgesellschaften nimmt immer mehr zu. Der Konzentration der Leistungsanbieter wird zwangsläufig eine Konzentration der Krankenkassen folgen. Der Zwang zur Kontrolle und zur Steuerung der Arzt-Patient-Beziehung wird verstärkt (Standardisierung, Qualitätssicherung). Dadurch erhöht sich exponentiell die Bürokratisierung des Gesundheitssystems.

Der Begriff Krankenhaus wird als Folge des Wettbewerbsdenkens und der vermehrten Errichtung kooperativer und integrierter Angebotsstrukturen unter anderem bedingt durch die demographischen Entwicklung sowie des vermehrten Ausgliederns von betrieblichen Einrichtungen und Funktionen einen Bedeutungswandel erfahren. Auch werden die Träger von mehreren Krankenhäusern zunehmend versuchen, die bisher selbständigen Krankenhäuser zu Betriebsstellen zu degradieren um einen möglichst günstigen Saldo aus den Folgen des neuen Vergütungssystems zu erzielen.

Die im Zuge des Wettbewerbs auftretenden selektiven Leistungsverdichtungen und die Zentralisierung der Angebotsstrukturen werden den bestehenden Sicherstellungsauftrag der Kommunen aushöhlen und ihn zwangsläufig auf die Länder verlagern. Der Versorgungsauftrag wird als Folge des neuen Vergütungssystems für jedes Krankenhaus vollständig definiert. Unklar ist gegenwärtig, ob alle Krankenhäuser unabhängig von der Trägeschaft gezwungen werden können, unattraktive und nicht kostendeckende Leistungen zu erbringen. Es bleiben im Zweifel unattraktive und unwirtschaftliche Restgrössen zu Lasten der Allgemeinheit, die vom Wettbewerb nicht erfasst werden.

8. Verbesserte Kooperation durch die Telemedizin

Für die Diagnostik stehen dem Arzt im Krankenhaus immer mehr und ausgefeiltere Methoden zur Verfügung. Dies bedeutet neben einer Steigerung der Datenmenge, die letztendlich die Information für die Diagnose liefert, auch das Erfordernis der zweckorientierten Verknüpfung und Verdichtung von komplexen Daten. Die bisherigen Dokumentationsmittel und -methoden tragen dieser Komplexität nicht ausreichend Rechnung.

Aufgrund der diagnostischen Möglichkeiten werden die Anforderungen an das therapeutisch Machbare immer weiter hinausgeschoben. Diese Grenzmedizin kann jedoch nur unter kontinuierlicher Überwachung vieler Vitalparameter beim Patienten erfolgen. Die Folge ist eine früher nicht vorstellbare Flut von Daten, aus denen der Arzt die für seinen Patienten lebenswichtigen Informationen extrahieren muss. Hieraus ergibt sich für alle Leistungserbringer die Notwendigkeit der Nutzung moderner Informations- und Kommunikationstechnologien, will man eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig wirtschaftliche Gesundheitsversorgung garantieren. Die Telemedizin fördert zwar die Hochspezialisierung, die mit hoher Qualität verbunden ist, kann aber gleichzeitig auch die Nachteile der Spezialisierung überwinden.

Zwar schreitet die Telemedizin voran, doch je weiter man in die Welt der Pflege und Medizin eindringt, desto geringer wird die Präsenz der Datenverarbeitung. Noch haben die meisten Krankenhäuser nicht die erforderliche Infrastruktur, die moderne Dienstleistungen erfordern. Es mangelt häufig an der umfassenden Digitalisierung medizinischer Daten - und ohne Digitalisierung gibt es keinen Datenfluss. Die notwendigen Fördermittel stehen nicht zur Verfügung.

9. Der Mythos Internet

Die Verbindung zwischen Anwendern ("usern"), Computern und Kommunikationsnetzen mit Hilfe des Internet werden die bisherigen Formen des Zusammenlebens und des Zusammenarbeitens radikal verändern. Im Zuge dieser Prozesse sehen sich alle Organisationen zahlreichen und tiefgreifenden Veränderungen ausgesetzt, die alle gleichzeitig stattfinden.

Früher waren Information, Kommunikation und Transaktion physischer Natur, wie z.B. Briefe, Rechnungen, Berichte usw. Inzwischen werden in wachsendem Umfang Informationen in jeglicher Form sowie Transaktionen und Kommunikationen zwischen und über Menschen digitalisiert. Durch Datennetze hoher Leistungsfähigkeit können Gesundheitsexperten das Wissen und den Erfahrungsschatz der ganzen Welt nutzen oder zu Verfügung stellen. Den Zwang zur Digitalisierung der eigenen Leistungsstruktur werden sich deshalb auch die Krankenhäuser nicht entziehen können.

Gerade die Medizin ist ein Berufszweig, in dem ständige Weiterbildung und Aktualisierung der Methoden besonders erforderlich sind. Durch die Geschwindigkeit der Datennetze lassen sich in beiden Bereichen schnell Fortschritte erzielen und so die wissenschaftlichen Kapazitäten bei relativ niedrigen Kosten und minimalem Zeitaufwand erhöhen. Da der Zugang zu den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen allen offensteht, wird sich allerdings Führungsverhalten, dass nur auf Wissensvorsprung basiert, verändern müssen.

Die Geschichte der Kommunikation wird jedoch weitergehen. Noch sind die neuen Medien, wie die virtuelle Realität und das Internet, teilweise im Entwicklungsstadium, da sind bereits die nächsten Schritte absehbar.

Gegenstand ernsthafter Forschung ist derzeit die Einpflanzung leistungsfähiger Mikroprozessoren. Die Menschen werden offensichtlich immer "maschinlicher" (Ersatzteilmedizin) und die Maschinen menschlicher (Operationsroboter). Am Ende steht eine Mischung aus Elektronik und Biologie, der Cyborg. Diese Entwicklung wird den Charakter des Krankenhauses auf dem Weg von der "Heilstätte" zur "Reparaturwerkstatt" beschleunigen.

Unkritische Technologiebegeisterung kann allerdings auch schnell in Technologiefeindlichkeit umschlagen. Möglicherweise ausgelöst durch die gleichen Faktoren, die beispielsweise das Internet gegenwärtig offensichtlich als allumfassende Problemlösung anbietet: Zeitgewinn, Zeitverkürzung und Omnipräsenz.

Kür und Pflicht üben erfahrungsgemäß auf die Handelnden nicht die gleiche Wirkung aus. Jederzeit erreichbar sein zu können, ist beispielsweise nicht das Gleiche, wie jederzeit erreichbar sein zu müssen. Technologien, wie die Atomkraft, die beispielsweise noch vor dreißig Jahren ausersehen waren, unsere energiepolitischen Probleme angeblich auf Dauer zu lösen, werden inzwischen zum Ausstieg verurteilt. Im Zweifel von Konvertiten. Die Sucht nach endgültigen Lösungen ist in Deutschland stärker ausgeprägt als in anderen Staaten. Es gibt aber keine endgültigen Lösungen, wie schon Popper überzeugend dargestellt hat. Es ist nur eine Frage der Zeit, bis sie falsifiziert werden.

10. Das Ende der nationalen Gestaltungsmöglichkeiten

Die Auflösung bisher gesicherter Konturen erfasst auch die Staaten und ihre Möglichkeiten zur Gestaltung bisher unbestrittener nationaler Zuständigkeiten. Der freie Markt und das Internet kennen keine nationalen Grenzen. Der vollendete Binnenmarkt in Europa mit gemeinsamer Wirtschaftsverfassung und einheitlicher Währung führt dazu, dass gesetzgeberische Handlungsspielräume der Einzelstaaten sich immer mehr verengen und die bislang betriebene Sozial- und Gesundheitspolitik supranational verzahnt werden muss. Deshalb müssen die gesundheitlichen Versorgungsstrukturen Deutschlands, die sich bisher fast ausschließlich über das Staatsgebiet definieren, nach Wegen suchen, um künftig auch grenzüberschreitend zu agieren.

Die EU-Dienstleistungsfreiheit ermöglicht es nicht nur, dass deutsche Versicherte zunehmend Gesundheitsleistungen unionsweit in Anspruch nehmen, sie lädt auch die Leistungsanbieter ein, ihre Produkte grenzüberschreitend zu vermarkten. Grenzüberschreitende Verträge für spezielle Indikationen und Versorgungsformen benachbarter Staaten, aber auch neue Partnerschaftsmodelle zwischen Kostenträgern und Anbietern sind die weitere Folge.

Wer die Einheit Europas will, muss auch bereit sein, die Konsequenzen zu tragen. Ein einheitlicher Binnenmarkt führt systemimmanent zur Harmonisierung der Wirtschafts- und Sozialsysteme. Die Harmonisierung der Gesundheitssysteme wird absehbar stufenweise erfolgen. Die Harmonisierung der Steuerrechtes wird die unterschiedliche Mittelaufbringung für das jeweilige Gesundheitswesen (Versicherungs-, Steuer- und Mischsysteme) europaweit zwangsläufig angleichen. Der Einfluss der europäischen Wirtschaftsverfassung sowie der ungebremste Ausbau des Wettbewerbs werden den Druck auf die einzelstaatlichen Sozialordnungen verstärken.

11. Vom Gesundheitszentrum zum Reparaturbetrieb

In der modernen Medizin, hervorragend verkörpert durch das Krankenhaus, stellt sich die Grundfrage unserer Zivilisation überhaupt, nämlich ob es Grenzen für den technischen Fortschritt gibt und wo diese Grenzen liegen könnten. Die wissenschaftliche Forschung hat eine ungeheure Bedeutung für die Medizin. Sie macht aber auch deutlich, dass die leibliche Natur des Menschen mehr und mehr zu einer Funktion des wissenschaftlichen Fortschrittes wird und die jahrhundertalte Vorstellung vom Maschinenmenschen gerade in der Medizin auf ideale Entwicklungsmöglichkeiten stößt. Dazu kommt, dass sich in einer Wettbewerbsgesellschaft - enorm verstärkt durch die Möglichkeiten der neuen Kommunikationstechnologien und des freien Marktes - die Bedingungen der Leistungserbringung und -inanspruchnahme immer schneller ändern.

Im neuen Jahrtausend werden im Krankenhaus Computer, Diagnosesysteme, Roboter und Mikrosystemtechniken herrschen. Was früher eine verletzbare Kunst des Arztes war, wird zu einem perfekten technischen Prozeß. Mit Miniaturkameras wird der kranke, besser der nicht regelhafte Körper, erforscht. Eine chirurgische Benutzeroberfläche ersetzt den Patienten; dessen Körper wird selbst zum virtuellen Gebilde mit der Möglichkeit der Fernoperation: der Operationstisch steht in Ostfriesland, der Chirurg am Steuerpult in Hannover.

Mit der Mechanisierung, Virtualisierung und High Tech-Medizin werden die Grenzen der modernen Medizin deutlich. Die Verwissenschaftlichung hat ihren Preis. Er lautet Spezialisierung, Apparatisierung und Entpersönlichung der Arzt-Patienten Beziehung. Bei einem verstärkten präventiven Einsatz beispielsweise der vorgeburtlichen Diagnostik und den Möglichkeiten der Gentechnik wird das Krankenhaus Schritt für Schritt immer mehr auf einen Reparaturbetrieb des Ersatzteillagers, genannt Mensch, reduziert.

12. Der Januskopf des Fortschrittes

Die Professionalisierung der Medizin als Folge des naturwissenschaftlichen Denkens zerstört häufig die Fähigkeit aber auch die Notwendigkeit der Menschen, mit ihren menschlichen Schwächen, Verletzlichkeiten und Besonderheiten auf persönliche, autonome Weise fertig zu werden.

Gleichzeitig beginnt sich in der auch das Krankenhaus erfassenden neuen digitalisierten Welt immer mehr der soziale Zusammenhalt aufzulösen. Die alten Gesetze, Strukturen, Normen und Pläne erweisen sich als vollkommen untauglich für ein Leben unter den sich abzeichnenden Bedingungen. In der globalen Informationsgesellschaft ist Intimität ein im Niedergang begriffener Wert. Zugleich verblasst das traditionelle abendländische Bild des Menschen bzw. Patienten durch die fortschreitende Anonymisierung.

Am vorläufigen Ende steht einem riesigen Fortschritt an Erkenntnis ein enormer Verlust an Selbstgewissheit gegenüber. Der Mensch vor der Moderne wusste vergleichsweise wenig von der Welt, war sich aber sicher, welchen Platz er darin hatte. Der Mensch am Anfang des neuen Jahrtausend dagegen weiß ungeheuer viel mehr über die Welt, ist aber ununterbrochen auf der Suche nach seinem Platz darin. Je mehr die äußeren Grenzen an Bedeutung verlieren, desto wichtiger werden die inneren. Grenzenlosigkeit ist Selbstverlust, man erkennt sich, indem man sich unterscheidet. Die Funktion des modernen Krankenhauses ist ein Spiegelbild der Suche des Menschen nach sich selbst, seinem Hang zur Hybris einerseits und nach geistiger und sozialer Geborgenheit bei existentieller Bedrohung andererseits.

Hannover, 2. April 2000