Dr. Ernst Bruckenberger

Die mythologische Kostendämpfung

Am Anfang war das als "Jahrhundertwerk" bezeichnete Krankenhausfinanzierungsgesetz aus dem Jahre 1972, mit dem die dualistische Krankenhausfinanzierung eingeführt wurde. Am Ende dieses Jahrhunderts haben die Krankenhausmythologen die mythologische Kostendämpfung als herrschende Lehre etabliert. Etwas in der mythischen Welt zu vollbringen heißt, es nicht im Diesseits tun zu müssen.

Am Anfang und am Ende war das Wort

Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V

"müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen".

"Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte er hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat."

Gemessen an diesen gesetzlichen Vorgaben dürfte es weder eine Kosten- noch eine Leistungsexplosion geben. Offensichtlich unterschreitet jedoch die tatsächliche Abschreckungswirkung des Wirtschaftlichkeitsgebotes inzwischen sogar den Verbindlichkeitscharakter der zehn Gebote. So ist es naheliegend, daß die gesetzlich angedrohte Geschäftsführerhaftung das Abschreckungspotential des "schwarzen Mannes" erreicht hat. Da in den letzten Jahrzehnten möglicherweise aus gentechnischen Gründen nicht wenigen der an diesem System Beteiligten die Fähigkeit, "nein" zu sagen, abhanden gekommen ist (Seehofer: "Feigheit ist der tägliche Wegbegleiter vieler Berufspolitiker"; nicht nur: Anm. d. Verf.), wurden im Zusammenhang mit der Diskussion über die Kostendämpfung im Gesundheitswesen vom Gesetzgeber, von Politikern, von Krankenkassen, aber auch von Gesundheitsexperten seit Jahren Mythen entwickelt, wie unter Vermeidung eines persönlich zu vertretenden konkreten "neins" zu einer nicht notwendigen Leistungsausweitung zumindest abstrakt dem Wirtschaftlichkeitsgebot Rechnung getragen werden kann.

In diesem Zusammenhang wird in der Öffentlichkeit, bewußt irreführend, immer von Kosten geredet, obwohl ausschließlich die Ausgaben der Krankenkassen gemeint sind. Ja, es ist erfahrungsgemäß davon auszugehen, daß beispielsweise Art und Umfang der von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen bei den Krankenkassen nach wie vor nicht auf besonderes Interesse stoßen würde, solange die dadurch ausgelösten Ausgaben für die Krankenkassen unterhalb des Grundlohnsummenanstieges blieben.

Je weniger die Krankenhausmythologen im Einzelfall willens und in der Lage sind, nein zu sagen, desto mehr fliehen sie in eine mythologische Kostendämpfungsdiskussion. Dabei wird in der Öffentlichkeit seit Jahren, zuletzt bei der Diskussion über die angebliche Fehlbelegung, der Eindruck erweckt, als ob die Verwirklichung der folgenden vier Mythen zwangsläufig jeweils lineare Ausgabenreduzierungen für die Krankenkassen zur Folge hätten.

Die Mythen

1. Mythos: Kostensenkung durch Verweildauerreduzierung ???

Die Fakten: Die Verweildauer in den Krankenhäusern der alten Bundesländer wurde von 1974 bis 1995 um rd. 50 Prozent gesenkt, während die Ausgaben für Krankenhausbehandlung um 310 Prozent gestiegen sind (siehe Abb. 1). Durch die vordergründige Verweildauerdiskussion gewann die "statistische Reduzierung" der Verweildauer an Bedeutung. Eine Ausweitung der Stundenfälle bis hin zu den Kurzliegern mit ein bis drei Tagen Verweildauer, verkürzt deutlich die durchschnittliche Verweildauer. Die steigende Patientenzahl und der zunehmende Bedarf an Leistungen der sog. "Frührehabilitation" wurde einfach verdrängt. Der überwiegende Teil der Kosten einer Krankenhausbehandlung entsteht überdies in den ersten und nicht in den letzten Tagen. Die Verkürzung der Verweildauer führt zudem zu einer enormen Leistungsverdichtung, die eine Personalaufstockung erzwingt.

 

Abb. 1 : Prozentuale Veränderung der Verweildauer, der Betten und der Ausgaben für
Krankenhausbehandlung in den alten Bundesländern seit 1974


Quelle: Statistisches Bundesamt, BMA und eigene Berechnungen

2. Mythos: Kostensenkung durch Bettenabbau

Die Fakten : Die Bettenkapazität in den Krankenhäusern der alten Bundesländer wurde von 1974 bis 1995 um rd. 20 Prozent reduziert, während die Ausgaben für Krankenhausbehandlung um 310 Prozent gestiegen sind. Kosten entstehen grundsätzlich nicht durch Betten, sondern durch Leistungen und diese werden ausnahmlos von Ärzten verordnet. Zur Leistungserbringung benötigt man Personal. Staaten mit einer geringeren Bettendichte als Deutschland haben eine wesentlich höhere Personaldichte.

Auch die Schließung von ganzen Abteilungen oder von meist kleinen Krankenhäusern führt nicht zu der von den Krankenhausmythologen behaupteten Ausgabenreduzierung. Sofern in diesen Krankenhäusern bzw. Betten notwendige Krankenhausbehandlungen erbracht worden sind, werden die betroffenen Patienten künftig in anderen Krankenhäusern mit zunehmender Leistungsverdichtung und meist höheren Kosten stationär behandelt werden. In den neuen Bundesländern wurde beispielsweise seit 1991 jedes vierte Bett abgebaut und jedes siebte Krankenhaus geschlossen. Dennoch sind die Gesamtkosten für Krankenhausbehandlung in den reduzierten Kapazitäten als Folge der darin erfolgten Leistungsausweitung um rd. 70 Prozent (!) gestiegen. In den alten Bundesländern wurden wesentlich weniger Krankenhäuser geschlossen, dennoch sind die Gesamtkosten nur um rd. 21 Prozent angestiegen (siehe Abb. 2).

Abb.2: Prozentuelle Veränderung wichtiger Krankenhausdaten in Deutschland von 1991 bis 1995

Um Mißverständnissen vorzubeugen, ist überdies darauf hinzuweisen, daß es weder in der Kompetenz der Krankenhausplanungsbehörde noch der Krankenkassen liegt, Krankenhäuser bzw. Krankenhausabteilungen zu schließen. Im Rahmen der gesetzlich geregelten Krankenhausplanung kann nur über die Herausnahme aus dem Krankenhausplan entschieden werden. Die Kompetenz zur Schließung liegt ausnahmslos in den Händen des Krankenhausträgers selbst. Auf die Grundrechte des Art. 12 und 14 GG ist in diesem Zusammenhang ausdrücklich hinzuweisen. In diesem Sinne hat sich auch bereits das Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil vom 30.04.1981 -BVerwG 3 C 135.79 - geäußert. Das Gericht führt hier wörtlich aus, daß "der Beklagte bei der Verteilung der in den Krankenhausplan aufgenommenen Planbetten auf die Fachrichtungen und Fachabteilungen an die tatsächliche Verteilung der Betten im Krankenhaus gebunden ist. Er kann nicht im Krankenhausbedarfsplan eine andere Verteilung, wie er sie für wünschenswert hält, vorschreiben. Eine dahingehende Befugnis kann dem Gesetz nicht entnommen werden".

Gegenstand der Krankenhausplanung ist ausschließlich die Tatsache, ob die in einem Krankenhaus vorgehaltenen Fachrichtungen und Krankenhausplanbetten für die Versorgung der Bevölkerung und speziell der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung erforderlich und damit aus öffentlichen Mitteln der Krankenhausplanungsbehörde bzw. der gesetzlichen Krankenkassen zu finanzieren sind.

Die Fortentwicklung der Krankenhausstruktur in den Ländern kann nur auf zwei Wegen umgesetzt werden. Bei dem einen handelt es sich um die Fortschreibung der Krankenhausplanung nach § 6 KHG, bei dem anderen um das Instrument der ganz oder teilweisen Kündigung von Versorgungsverträgen nach § 110 SGB V. Diese gesetzlich vorgegebenen Möglichkeiten spiegeln die Tatsache wider, daß für die Angebotsstruktur der stationären Krankenversorgung das jeweilige Land und für das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V die Krankenkassen und Krankenhäuser die Verantwortung tragen.

3. Mythos: Kostensenkung durch Verzahnung

Die Fakten: Jedesmal wenn die Beitragssatzstabilität gefährdet ist, gehört die stereotype Beschwörungsformel nach einer besseren "Verzahnung" zum Standardrepertoire der deutschen Gesundheitspolitik. Erfahrungsgemäß holen sich dann die einzelnen Versorgungssektoren Leistungen zu Lasten der anderen Sektoren quasi per Wettbewerb additiv dazu, ohne daß die Leistungen insgesamt effizienter erbracht werden und für die Krankenkassen mit weniger Ausgaben verbunden sind. Verzahnen besteht in den letzten Jahren so gesehen meist in dem Bemühen, sich zusätzliche Zähne zu besorgen, um ein größeres Stück vom Verteilungskuchen abbeißen zu können.

Abb. 3 : Prozentuale Zunahme der stationären und ambulanten Fälle
in den alten Bundesländern pro Einwohner seit 1974

Die bekannteste Forderung "Soviel ambulant wie möglich, soviel stationär wie nötig" wird wörtlich genommen, wie der Zuwachs der ambulanten Fälle beweist (siehe Abb. 3). Ein Rückgang der stationären Fälle konnte damit nicht erreicht werden. Vier Millionen zusätzliche ambulante Operationen in den Praxen haben keinerlei substitutive Auswirkungen auf die stationären Operationen gehabt. Sie kamen eindeutig additiv dazu.

Auch die Zahl der jeweils durch neue Behandlungsformen, Institutionen oder Einrichtungen ausgelösten zusätzlichen Untersuchungen bzw. Behandlungen oder sonstigen Leistungen ist erfahrungsgemäß grundsätzlich größer als die Zahl der in den etablierten Angeboten wegfallenden Untersuchungen bzw. Behandlungen, allerdings meist verbunden mit einer geringeren Belastung des Patienten oder einer besser auf ihn zugeschnittenen Behandlungsform.

Als Konsequenz findet eine Kostenverlagerung mit der Folge statt, daß der Aufwand insgesamt immer größer wird. Ein Beispiel möge diesen Zusammenhang verdeutlichen. Wenn aus einer Fahrgemeinschaft mit vier Personen (z. B. Mercedes) zwei Personen ausscheiden, um künftig mit einem kostengünstigeren Pkw (VW) zu fahren, ist jedem ersichtlich, daß sich die Betriebskosten des Mercedes bestenfalls geringfügig bei den Benzinkosten reduzieren, aber beim VW die gesamten Betriebskosten neu dazukommen. Natürlich sind die Kosten pro km und die Kosten pro Person beim VW geringer als beim Mercedes. Das Entscheidende ist jedoch, daß sich im Ergebnis die Betriebskosten beider Autos addieren. Daß hinter dem Wunsch, aus der Fahrgemeinschaft auszuscheiden, möglicherweise gar nicht die vordergründig niedrigeren Kosten stehen, sondern der Wunsch nach einem eigenen Auto, das nach den eigenen Vorstellungen gelenkt werden kann, sollte ebenfalls nicht übersehen werden.

4. Mythos: Kostensenkung durch Abbau der Fehlbelegung

Die Fakten: Es gibt keine Fehlbelegung, sondern bestenfalls rechtswidrige Kostenübernahmen für die betroffenen Patienten durch die zuständigen Krankenkassen, die damit das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V verletzen. Fehlbelegung heißt nach dieser gesetzlichen Vorgabe, daß die Krankenkassen entgegen geltendem Recht Kosten für Krankenhausbehandlungen übernehmen, zu denen sie nicht verpflichtet sind. Da sie über diesen Tatbestand durch die von ihnen selbst veranlaßten und vom Bundesgesundheitsminister mitfinanzierten Gutachten informiert sind, ist zweifellos der Tatbestand der Geschäftsführerhaftung gegeben. Bisher wurden allerdings weder beim Bund noch bei den Ländern die zuständigen Aufsichtsbehörden tätig. Nichtsdestoweniger verbreiten die "Apokalyptischen Reiter" des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen mit dem Hinweis auf angebliche Fehlbelegungen in einer Größenordnung von rd. 20 Prozent bei nicht wenigen Krankenhäusern eine Endzeitstimmung.

Es gibt derzeit allerdings keinerlei Beweise, daß die anstelle der Krankenhausbehandlung kompensatorisch notwendigen, alternativen ambulanten, teilstationären oder sonstigen Leistungen bzw. die betriebswirtschaftlichen Konsequenzen der durch den Abbau der angeblichen Fehlbelegung reduzierten Bettenkapazität insgesamt zu weniger Ausgaben für die Krankenkassen führen. Die Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren sind wesentlich komplexer, als die Krankenhausmythologen vermuten. Der Abbau leerstehender Betten kann übrigens nicht unter den Begriff Fehlbelegung fallen, da diese Betten ja nicht belegt sind.

Im Beitragsentlastungsgesetz wurde die Lehre von der mythologischen Kostendämpfung erstmals sogar gesetzlich abgesegnet. So wird bei jedem Krankenhaus eine mindestens einprozentige Fehlbelegung unterstellt und für die nächsten drei Jahre eine Reduzierung des Budgets per Gesetz um jeweils ein Prozent vorgeschrieben. Im Sinne einer verschlankten mythologischen Krankenhausbetriebswirtschaft (sog. lean mythologic hospital economics) wird das Ergebnis dieser Mengenlehre selbstverständlich demokratisch per Mehrheitsentscheidung gleich vorgegeben (2 + 2 = 3). Die ersten Pflegesatzverhandlungen mit der so gesehen logischen Forderung der Krankenkassen: 5 Prozent Fehlbelegung bedeuten ein fünf Prozent zu hohes Budget, finden bereits statt. Das Argument läßt sich beliebig ausbauen : 20 Prozent Fehlbelegung bedeuten...

Mit der gleichen Argumentation müßte man konsequenterweise in der ambulanten Versorgung die nicht medizinisch indizierten Leistungen als sog. "Fehlbehandlungen" deklarieren und nach dem Gleichbehandlungsgrundsatz das für den Praxisbereich zur Verfügung gestellte Finanzvolumen entsprechend reduzieren. Im übrigen gab es bereits vor 500 Jahren Versuche, Fehlbelegungen abzubauen. Man kann dies in den Geschichten über Till Eulenspiegel nachlesen.

"Ein Spitalmeister wäre einen Teil der kranken Menschen gerne losgeworden und hätte ihnen die Gesundheit wohl gegönnt. Deshalb ging er zu Eulenspiegel und sagte ihm Geld zu, wenn er den Kranken hülfe. Eulenspiegel war damit einverstanden.

Da ging Eulenspiegel ins Spital, nahm zwei Knechte mit sich und fragte einen jeglichen Kranken, welches Gebrechen ihn plage. Darauf sagte er zu jedem einzelnen: ªWenn ich euch Kranken zur Gesundheit verhelfen und euch auf die Füße bringen soll, kann ich das nur so: ich muß einen von euch zu Pulver verbrennen und dies den andern zu trinken geben. Das muß ich tun! Den Kränkesten von euch allen, der nicht gehen kann, werde ich zu Pulver verbrennen, damit ich den anderen damit helfen kann. Um euch alle zu wecken, werde ich den Spitalmeister nehmen, mich in die Tür des Spitals stellen und mit lauter Stimme rufen: "Wer da nicht krank ist, der komme sogleich heraus!" Das verschlafe nicht! Denn der letzte muß die Zeche bezahlen.´ So sprach er zu jedem allein.

Auf diese Rede gab jeglicher wohl acht. Und am angesagten Tage beeilten sie sich mit ihren kranken und lahmen Beinen, weil keiner der letzte sein wollte. Als Eulenspiegel nach seiner Ankündigung rief, begannen sie sofort zu laufen, darunter einige, die in zehn Jahren nicht aus dem Bett gekommen waren. Als das Spital nun ganz leer und die Kranken alle heraus waren, begehrte Eulenspiegel von dem Spitalmeister seinen Lohn und sagte, er müsse eilig in eine andere Gegend reisen. Da gab er ihm das Geld mit großem Dank, und Eulenspiegel ritt hinweg.

Aber nach drei Tagen kamen die Kranken alle wieder und klagten über ihre Krankheit. Da merkte der Spitalmeister, daß er von Eulenspiegel betrogen war. Aber der war hinweg, und er konnte ihm nichts mehr antun. Also blieben die Kranken wieder wie zuvor im Spital, und das Geld war verloren". Wie nicht selten das Honorar für Gutachten von Krankenhausmythologen.

Globalisierung der mythologischen Kostendämpfung

Noch vor kurzem wurde von Minister Seehofer ein Wirtschaftlichkeitspotential von 25 Mrd. DM verkündet. Wie bescheiden. Die Bayerischen Betriebskrankenkassen vermuten bereits Wirtschaftlichkeitsreserven in Höhe von 35 Mrd. DM. Wer bietet mehr? Nach den neoliberalen Wirtschaftstheologen "ließe sich im Gesundheitswesens Deutschlands noch 60 bis 70 Milliarden DM einsparen" (Prof. Knappe). Die Finanzierung der von der Freisetzung betroffenen Beschäftigten soll vermutlich über Nürnberg erfolgen und belastet so gesehen nicht das Gesundheitswesen. Diese Art von "wissenschaftlichen" Vorschlägen zu den Wirtschaftlichkeitsreserven ist eindeutig noch steigerungsfähig. Nach der mythologischen Kostendämpfung hätten sich beispielsweise bei der Krankenhausbehandlung folgende Ausgabenreduzierungen für die Krankenkassen ergeben müssen :

Durch die Verweildauerreduzierung - minus 50 Prozent,

Durch den Bettenabbau - minus 20 Prozent

Durch die Verzahnung - minus 10 Prozent

Durch den Abbau der Fehlbelegung - minus 20 Prozent.

Summe - minus 100 Prozent

Unter strenger Beachtung dieser inzwischen sogar vom Gesetzgeber anerkannten mythologischen Kostendämpfung könnte die vergleichsweise auf sehr hohem Niveau stehende Krankenhausversorgung in Deutschland eigentlich ohne jedwede finanzielle Belastung der Krankenkassen betrieben werden.

Jede zusätzliche Verweildauerreduzierung, jeder zusätzliche Bettenabbau, jede zusätzliche Verzahnung und jeder zusätzliche Abbau von Fehlbelegungen könnte sogar zu Gewinnausschüttungen für die Krankenhausmythologen oder die Versicherten führen. Man könnte allerdings auch den so erzielten Gewinn in eine Globalisierungsstrategie für die mythologische Kostendämpfung stecken. Speziell ausgebildete Fallschirmspringer (global mythologic hospital oeconomics flyer), denen ja eine besondere Affinität zur Kostendämpfungsmythologie nachgesagt wird, könnten sie, untermalt mit der Musik Richard Wagners, in die gesamte Welt verbreiten. Besondere Fortbildungsveranstaltungen und Symposien für die immer zahlreicher werdenden Krankenhausmythologen könnte jährlich in der Walhalla in Regensburg stattfinden.

Die Fakten - Leistungs-, nicht Kostenexplosion

Seit Jahren wird von den Krankenhausmythologen der Begriff "Kostenexplosion" in den Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Diskussionen gestellt. Tatsächlich explodiert ist aber bundesweit die Zahl der Ärzte, der Patienten, der gesetzlichen Regelungen, vor allem aber der verordneten Leistungen (siehe Abb.4)

Abb. 4 : Entwicklung wichtiger Krankenhausdaten

So hat sich in den alten Bundesländern die Zahl der im Krankenhaus tätigen Ärzte seit 1974 um rd. 100 Prozent und die Zahl der in einer Praxis tätigen Ärzte um rd. 70 Prozent erhöht. Das ist unter anderem das Ergebnis einer Bildungspolitik, die, ohne Rücksicht auf die vorhersehbaren Konsequenzen, deutlich über den tatsächlichen Bedarf hinaus Ärzte ausbildete. Allein durch die Aus- und Weiterbildung dieser Ärzte wurden zu Lasten der Versicherten zusätzliche Leistungen und Kosten verursacht, die andernfalls gar nicht angefallen wären. Die Zahl der stationär behandelten Patienten ist in diesem Zeitraum um etwa 50 Prozent angestiegen. Die gleichzeitige Zunahme der ambulanten Behandlungsfälle um etwa 65 Prozent hat darauf offensichtlich keinerlei Einfluß. Vor allem aber haben die an den stationären Patienten erbrachten Leistungen (z.B. Laboruntersuchungen, Endoskopien, Funktionsdiagnostik, Operationen usw.) seit 1974 insgesamt um mehr als 200 Prozent zugenommen. Ein jährlicher Bevölkerungszuwachs von rd. 400.000 Einwohnern bedeutet übrigens zusätzlich rd. 73.000 Patienten und rd. 0,5 Mrd DM für die stationäre Krankenhausbehandlung.

Merkwürdigerweise steht im Mittelpunkt der öffentlichen Diskussion zur Kostendämpfung im stationären Bereich aber nach wie vor der einzige Faktor der tatsächlich reduziert wurde, nämlich die Krankenhausbetten, und nicht die Faktoren, die seit Jahren expandieren und die Ausgabensteigerungen für die Krankenkassen verursachen. Vermutlich weil es unvergleichlich bequemer ist, abstrakt von anderen einen Bettenabbau zu fordern, als selbst konkret zu einer medizinischen Leistungsausweitung nein zu sagen.

Der Irrtum der neoliberalen Wirtschaftstheologen

Bei den mythologischen Lösungsvorschlägen wird übersehen, daß die Selbstverwaltung genauso wie die soziale Marktwirtschaft verläßliche und längerfristig kalkulierbare, aber auch verbindliche Rahmenbedingungen voraussetzt. Die soziale Marktwirtschaft ist beispielsweise nicht deshalb sozial, weil sich die Marktteilnehmer im Wettbewerb sozial verhalten, sondern weil der Gesetzgeber gegen die Auswirkungen des Wettbewerbs soziale Komponenten verbindlich festgelegt hat. Der erkennbar wachsende Realitätsverlust geht offensichtlich Hand in Hand mit der Zunahme von virtuellen Lösungen. Sie kommen aus dem Nichts und verschwinden wieder dorthin. Quasi eine Form sozialpolitischer Quantenmechanik mit einer Halbwertzeit bei der Gesetzgebung, die sich inzwischen von Jahren auf Stunden reduziert hat.

Wettbewerb zwischen verschiedenen Leistungsanbietern und Kostenträgern im Gesundheitswesen hat nachweisbar noch nie zu einer Ausgabenreduzierung für die Krankenkassen und zu einer bedarfsgerechten Verteilung der Angebotsstruktur geführt. Das Ergebnis ist immer ein nicht abgestimmte Angebots- und Leistungsvermehrung und damit ein entsprechender Ausgabenanstieg für die Krankenkassen, selbst bei reduzierten Kosten einzelner Leistungen. Wettbewerb wird zudem immer von denen gefordert, die in das System neu hinein bzw. ihren Anteil vergrößern wollen, nie aber von denen, die vom Wettbewerb negativ betroffen sind. Seit 1989 wird zudem von den neoliberalen Wirtschaftstheologen die Marktwirtschaft nach dem "Highlander Prinzip" - nur einer kann übrigbleiben - verkauft.

Das neueste Produkt dieser Wettbewerbstheologie ist eine "Krankenkassenbörse" an der täglich mit Hilfe des "Seehoferindex" die Krankenkasse mit dem günstigsten Beitragssatz ermittelt wird. Da auf diese Weise die Versicherten ständig auf der Suche nach der kostengünstigsten Krankenkasse unterwegs sind, bessert sich sowohl ihr Bewegungsapparat als auch ihr Kreislauf und für die Krankenkassen reduzieren sich die Ausgaben für gesundheitsfördernde Maßnahmen. So subtil ist mit Hilfe der 3. Stufe der Gesundheitsreform die Gesundheitspolitik geworden.

Zusammenfassung

 Kosten im Gesundheitswesen entstehen grundsätzlich als Folge ärztlich verordneter Leistungen und nicht z. B. durch die Vorhaltung von Betten. Bettenabbau bedeutet grundsätzlich mehr oder weniger nur eine Reduzierung des Pflegebereiches, nicht jedoch eine Reduzierung der Patienten und der an ihnen erbrachten Leistungen. Zudem wird völlig vernachlässigt, daß die leistungsrechtlichen Ansprüche des einzelnen Versicherten auf eine zeitgemäße Medizin nicht reduziert worden sind. Im Gegenteil.

Als Folge der demographischen Entwicklung und des medizinischen Fortschrittes ist sogar bei gleichen Ansprüchen objektiv eine Ausweitung zwingend. Um die dadurch ausgelösten Leistungen patientenorientierter und wirtschaftlicher als bisher zu erbringen, erscheint der Weg über eine vertraglich abgestimmte kooperative Leistungserbringung erfolgversprechender und sozialverträglicher als der weitere Einsatz einer permanenten, öffentlichkeitswirksamen mythologischen Kostendämpfung.

Eine erfolgreiche Gesundheitspolitik muß, wie die Medizin selbst, auch in Zeiten knapper Finanzmittel in der Lage sein, Strukturen zu verbessern und im Interesse der Patienten Hoffnung zu verbreiten. Derartige Vorgehensweisen sind sicherlich einer Gesundheitspolitik a la Zarathustra vorzuziehen: "Einige wenige Menschen sterben zu früh, die meisten Menschen sterben zu spät, das Gebot der Stunde wird demnächst lauten : Mensch stirb zur rechten Zeit, im Interesse der Beitragsstabiliteit".

Die Lösung kann nur lauten: Kooperation statt Konfrontation in Verbindung mit einer stärker partnerschaftlichen Koordinierungsrolle des Staates, aber auch mehr Eigenverantwortung des einzelnen für seine Gesundheit. Aufgabe des Staates ist es, Konflikte zwischen den verschiedenen Interessengruppen durch ein an rechtsstaatlichen Grundsätzen orientiertes, hochqualifiziertes, fachliches und pragmatisches Gestalten zu reduzieren, und nicht permanent durch eine mythologische Kostendämpfung virtuelle Endlösungen zu verbreiten. Das bedeutet aber auch, daß Ergebnisse wieder wichtiger als die Ankündigungen werden müssen.

Die vorgeschlagenen Kooperationen auf freiwilliger Ebene können allerdings nur eine Übergangslösung darstellen. Auf Dauer müssen die derzeit voneinander abweichenden Formen der Zulassung, Bedarfsplanung und Finanzierung (monistisch oder dualistisch) in den einzelnen Versorgungssektoren einander angeglichen werden. Zwischen den verschieden Versorgungssektoren ist zu diesem Zweck eine an rechtsstaatlichen Grundsätzen orientierte formalisierte Abstimmung mit klar festgelegten Kompetenzen zwingend geboten.

Literatur:

E. Bruckenberger; "Dauerpatient Krankenhaus", Lambertus-Verlag, Freiburg, 1989

H. Bote; "Till Eulenspiegel", insel Taschnbuch 336, Hrsg. Siegfried H. Sichtermann, Insel Verlag, Frankfurt

Verfasser: Dr. Ernst Bruckenberger, Lehrbeauftragter der Medizinischen Hochschule Hannover

Hannover, 22.3.1997