GKV-Gesundheitsreform 2000

Betr.: Neuregelung der stationären Krankenversorgung
und integrierter Versorgungsstukturen

Stellungnahme als Einzelsachverständiger zur Anhörung des Gesetzentwurfes
zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000
(GKV-Gesundheitsreform 2000) am 21.9.1999 in Berlin

Ernst Bruckenberger


Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1. Von der föderalen zur zentralstaatlichen Steuerung

2. Einbindung der Krankenhäuser in das Globalbudget

3. Einführung eines pauschalierten Vergütungssystems

4. Einführung einer monistischen Finanzierung

4.1 Umstellung auf die gedeckelte monistische Finanzierung
4.2 KHG-Förderung von 1972 bis 1998
4.3 Investitionskosten und Benutzerkosten pro Fall 1997
4.4 Gedeckelte monistische Finanzierung der pauschalen Fördermittel ab 2003
4.5 Gedeckelte monistische Finanzierung der Einzelförderung ab 2008
4.6 Noch ungeklärte Fragen bei der gedeckelten monistischen Finanzierung
4.7 Fehlende Investitionsmittel ab 2008

5. Einführung einer "dualistischen Krankenhausplanung”

5.1 Angebotsorientierte Krankenhausplanung der Länder
5.2 Parallele Planungskompetenz zwischen Länder und Vertragsparteien
5.3 Leistungsstrukturplanung durch die Vertragsparteien
5.4 Ergebnisorientierte Krankenhausplanung im Ländervergleich
5.5 Noch ungeklärte Fragen bei der "dualistischen Krankenhausplanung”
5.6 Kontrahierungszwang und Sicherstellungsauftrag
5.7 Fehlbelegungsprüfungen

6. Schaffung integrierter Versorgungsstrukturen

7. Zukunftsträchtige Lösungen durch die Gesundheitsreform ?

8. Zusammenfassung

Anlagen

Vorwort


Vorwort

Die stationäre Krankenversorgung in den deutschen Krankenhäusern und Rehakliniken wird in den nächsten Jahren durch fünf Hauptfaktoren geprägt werden:

Auswirkungen der demographischen Entwicklung

Der künftige Bedarf an Gesundheitsleistungen wird vor allem durch die demographische Entwicklung bzw. die sich verändernde Altersstruktur und der dadurch ausgelösten Zunahme der Nachfrage geprägt werden (siehe Anlagen 1 und 2).

Unter Zugrundelegung der Bevölkerungsprognose für das Jahr 2008 und 2015 und der Krankenhaushäufigkeit nach Altersklassen pro 1.000 Einwohner für das Jahr 1997 muss in Deutschland beispielsweise insgesamt mit einer Patientenzunahme von 0,6 bzw. 1,0 Millionen gerechnet werden. In der Altersklasse der über 70jährigen sind es für sich gesehen allein 0,8 bzw. 1,4 Millionen Patienten.

Die im Alter deutlich zunehmende Morbidität, vor allem durch chronische Erkrankungen, ist tendenziell mit einer abnehmenden Mobilität verbunden. Dies wird entscheidende Auswirkungen auf die künftige Angebotsstruktur haben, die wesentlich stärker als bisher von engen regionalen und sektorenübergreifenden Gesichtspunkten geprägt sein müsste. Dem steht allerdings die Leistungskonzentration als Folge des Wettbewerbs und des steigenden Qualitätsbewußtseins gegenüber.

Auswirkungen des medizinischen Fortschrittes

Der medizinische Fortschritt findet durch die freie Marktwirtschaft verbunden mit dem Globalisierungseffekt und den schnell wachsenden Möglichkeiten der Telemedizin immer schneller weltweite Verbreitung.

Bei der Einführung neuer Formen der Diagnostik und Behandlung wird häufig verdrängt, dass die Zahl der dadurch ausgelösten zusätzlichen Untersuchungen bzw. Behandlungen oder sonstigen Leistungen erfahrungsgemäß grundsätzlich größer ist als die Zahl der wegfallenden Untersuchungen bzw. Behandlungen, allerdings meist verbunden mit einer geringeren Belastung des Patienten, einer besser auf ihn zugeschnittenen Behandlungsform oder einer besseren Lebensqualität. Nicht übersehen werden darf außerdem, dass der medizinische Fortschritt nicht den durchschnittlichen Gesundheitszustand der Bevölkerung verbessert, sondern vor allem die Zahl der chronisch Kranken erhöht.

Auswirkungen des Wettbewerbs im Gesundheitswesen

Gegenwärtig wird auf mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen gesetzt. Eine zunehmende Zentralisierung der Angebotsstruktur ist die Folge eines derartigen Systems. Dieses kann dazu führen, dass auf dem flachen Land unter ausschließlicher Beachtung des Wirtschaftlichkeitsprinzips, der Betrieb eines Krankenhauses nur mehr begrenzt möglich sein wird. Damit entsteht ein brisanter Gegensatz zu den tatsächlichen Versorgungsbedürfnissen der älter werdenden Bevölkerung.

Wettbewerb im Gesundheitswesen kann zwar zur Kostensenkung führen hat aber noch nie eine Ausgabenreduzierung für das Gesamtsystem und eine gleichmäßige Angebotsstruktur zur Folge gehabt, da die Kostensenkung erfahrungsgemäß durch die Mengenausweitung mehr als kompensiert wird. Wettbewerb hat nicht das Ziel die Ausgaben der Krankenkassen zu reduzieren, sondern durch Innovation und Selektion zu Lasten der Mitbewerber besser expandieren zu können.

Es gibt keinen Wettbewerb um die Gunst von Versicherten oder Patienten schlechthin, sondern nur um den erwünschten Patienten oder Versicherten und das ist derjenige mit dem geringsten Krankheitsrisiko. Bisher ist jedenfalls von einem Wettbewerb z.B. um chronisch Kranke oder Bluter nichts bekannt geworden.

Die Kommerzialisierung der medizinischen Versorgung (Krankenhausketten, Rehaketten, Internationalisierung grosser Kapitalgesellschaften) nimmt zu. Der Konzentration der Leistungsanbieter wird eine Konzentration der Krankenkassen folgen. Der Zwang zur Kontrolle und zur Steuerung der ArztPatient-Beziehung wird verstärkt (Standardisierung, Qualitätssicherung). Die Bürokratisierung des Gesundheitssystems steigt exponential.

Sektorenübergreifende, standortbezogene Abstimmung

Die Angebotsstruktur der Krankenhäuser hat sich in den letzten Jahren bereits deutlich geändert. So ist der Trend vom "Tante-Emma”-Krankenhaus zum differenzierten Gesundheitszentrum bereits im vollen Gange. Gleiches gilt für Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Praxen sowie Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Rehakliniken, auch in Form integrierter Versorgungsangebote. Wenn nachweisbar die systemimmanente Leistungsexplosion das eigentliche Problem des Gesundheitswesens ist, muss angestrebt werden, durch eine kooperative Leistungsabstimmung zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren nicht bedarfsnotwendige Leistungen zu vermeiden oder bedarfsnotwendige Leistungen wirtschaftlicher zu erbringen.

Auswirkungen der zunehmenden Europäisierung

Wer die Einheit Europas will, muss auch bereit sein, die Konsequenzen zu tragen. Ein einheitlicher Binnenmarkt führt systemimmanent zur Harmonisierung der Wirtschafts- und Sozialsysteme. Die Harmonisierung der Gesundheitssysteme wird absehbar stufenweise erfolgen. Die Harmonisierung der Steuerrechtes wird die unterschiedliche Mittelaufbringung für das jeweilige Gesundheitswesen (Beiträge, Steuern, Mischsysteme) europaweit zwangsläufig angleichen.

In diesem Szenario soll die GKV-Gesundheitsreform 2000 die stationäre Krankenversorgung Deutschlands durch folgende Maßnahmen "zukunftssicher" machen:

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