Die Einfalt hinter der Vielfalt

- Das neue Entgeltsystem für Krankenhäuser -

Dr. Ernst Bruckenberger

Seit 1977 sind die Bemühungen des für die Krankenkassen zuständigen Bundesministeriums - unabhängig von der politischen Zusammensetzung der jeweiligen Bundesregierung - darauf gerichtet, auch für die Krankenhäuser Lösungen mit dem Charakter einer gemeinsamen Selbstverwaltung, vergleichbar den Regelungen im vertragsärztlichen Bereich zu schaffen. Dabei soll die für den Krankenhausbereich geltende einzelwirtschaftliche Betrachtungsweise durch eine gesamtwirtschaftliche ersetzt werden.

Seit 1988 wird nunmehr versucht, durch eine umfassende Gesundheitsreform mehr Selbststeuerungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit und Qualität für einen längeren Zeitraum zu erreichen. Dieses Ziel wird stufenweise angesteuert. Die ersten beiden Stufen der Gesundheitsreform wurden bereits 1988 (Gesundheits-Reformgesetz) und 1992 (Gesundheitsstrukturgesetz) umgesetzt. Die Vorarbeiten für die dritte Stufe haben begonnen. Die Anpassung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen der stationären Versorgung an die der vertragsärztlichen wurde bereits weitgehend verwirklicht:

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser haben sich dadurch grundlegend verändert. Für die Krankenhäuser waren und sind die Auswirkungen der Novellierungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) wesentlich entscheidender als die des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Am Ende der politischen Strategie des Bundes steht mit dem Ziel einer zentralstaatlichen Steuerung des Krankenhausbereiches mit Hilfe der Selbstverwaltung der Wegfall des "zustimmungspflichtigen" Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG). Damit soll erreicht werden, daß die Kompetenzen für den Krankenhausbereich mit Hilfe des Fünften Buches Sozialgesetzbuch den Einflußmöglichkeiten der Länder weitgehend entzogen werden. Offensichtlich ist diese Strategie nicht allen in den Ländern für die Krankenhausversorgung Verantwortlichen hinreichend bewußt. Im übrigen können die Länder diese Strategie des Bundes nur erfolgreich bekämpfen, wenn sie ihrem Gestaltungswillen auch eine entsprechende Finanzierungsbereitschaft folgen lassen. Dieser Zusammenhang wird derzeit nur von Bayern konsequent praktiziert.

Die Entwicklung der Ausgaben für Krankenhausbehandlung in den alten Bundesländern ist aus der folgenden Abbildung erkennbar; je mehr die Kosten gedämpft wurden, desto stärker sind sie angestiegen.

Abb. 1 : Anstieg der Ausgaben für Krankenhausbehandlung in den alten Bundesländern

 

Neues Entgeltsystem

Mit dem von 1996 an geltenden neuen Entgeltsystem soll der Übergang von dem bisherigen budgetierten pauschalen Abrechnungsystem zu einem leistungsorientierten Preissystem erreicht werden. Das neue Entgeltsystem umfaßt landesweit zu vereinbarende Pflegesätze in Form von Fallpauschalen und Sonderentgelten. Soweit Krankenhausleistungen nicht über Fallpauschalen oder Sonderentgelte finanziert werden, sind krankenhausindividuelle Pflegesätze in Form von Abteilungspflegesätzen und eines Basispflegesatzes zu vereinbaren.

Das verwaltungsmäßig aufwendige System ist als Übergangslösung gedacht und soll nach den Vorstellungen der Regierungskoalition kurzfristig weitgehend durch ein reines Fallpauschalensystem abgelöst werden. Nach dem Entwurf zum KHNG 1997 soll die Weiterentwicklung der Fallpauschalen und Sonderentgelte der Selbstverwaltung von Krankenhäusern und Krankenkassen auf Bundesebene übertragen werden. Dies betrifft sowohl die Pflege der bisher vorgegebenen als auch die Vereinbarung neuer Fallpauschalen und Sonderentgelte. Die SPD-Fraktion hat demgegenüber in ihrem Entwurf eines Gesundheitsstrukturgesetzes II (GSG II) vorgeschlagen, die Fallpauschalen und Sonderentgelte zum 1.1.2000 abzuschaffen und das Entgeltsystem der Bundespflegesatzverordnung 1995 durch eine "einheitliche durchgängige Preissystematik" mit "abteilungsbezogenen Entgelten auf Bundesebene , die auf der Grundlage von Krankenhausbetriebsvergleichen ermittelt werden", zu ersetzen.

Der Glaube, die Finanzierungsprobleme im Gesundheitswesen durch eine permanente Änderung des Finanzierungssystems in den Griff zu bekommen, ist europaweit stark ausgeprägt. Länder mit budgetfinanzierten Systemen fliehen in Systeme mit einer Einzelabrechnung und umgekehrt. Die Flucht gilt vielen bereits als Lösung. Die zusätzlichen Kosten durch die Einführung des ab 1996 geltenden neuen Entgeltsystems sind jährlich auf mindestens 0,5 Mrd. DM einzuschätzen. Da gleichzeitig auch in den nächsten Jahren mit einer Deckelung der Krankenhausausgaben zu rechnen ist, bedeutet dies, daß in diesem Umfang weniger Mittel für die Behandlung der Patienten zur Verfügung stehen. Welch ein patientenfreundlicher Fortschritt mit Hilfe des nobelpreisverdächtigen neuen Entgeltsystems ! Aber er sichert Arbeitsplätze bei den Beratern und den EDV-Herstellern. Die erfahrungsgemäß auftretenden Metamorphosen des neuen Entgeltsystems sind aus den Abbildungen 2 bis 6 ersichtlich.

 Auswirkungen des neuen Entgeltsystems

Mit jeder Novellierung wird in Deutschland das Entgeltsystem für Krankenhäuser komplizierter, konfliktträchtiger und aufwendiger, womit die angekündigten Einsparungen allein durch die Systemänderung wieder in Frage gestellt werden. Dabei führen Unklarheiten, Anwendungsprobleme vor allem aber erlaubte Gegenstrategien durch die Krankenhäuser (z.B. Ausschöpfen von Ausnahmeregelungen) bei den ständigen Systemwechseln dazu, daß zusätzliche Kosten entstehen, die mit dem bekannten und vertrauten alten System gar nicht entstanden wären. Aber die Sucht nach endgültigen Lösungen scheint unausrottbar. Andererseits wird damit die "wirtschaftliche Sicherung" von Politikern, Beratern und Experten auf Dauer gewährleistet.

Zuordnung der Fallpauschalen und Sonderentgelte ungeklärt

Klare Vorstellungen bzw. einvernehmliche Regelungen über die Zuordnung der Fallpauschalen und Sonderentgelte zu den nach Gebieten und Teilgebieten der Weiterbildungsordnung für Ärzte gegliederten Abteilungen bestehen weder beim Bundesgesundheitsministerium, noch bei den verantwortlichen Experten noch bei den jeweiligen Fachgesellschaften. Die meisten Operationen, die über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet werden, können unter mehreren Gebieten und Teilgebieten der ärztlichen Weiterbildungsordnung subsumiert werden. Diese Tatsache hat zwangsläufig Auswirkungen auf die Höhe der Abteilungspflegesätze.

OP-Mindestfrequenz häufig unterschritten

In Deutschland liegt die mittlere Krankenhausgröße bei etwa 200 Betten. Dadurch gibt es vor allem in Flächenstaaten, bedingt durch die Vorgabe einer bürgernahen Versorgung, zahlreiche Krankenhäuser mit einer geringen jährlichen Frequenz pro OP-Position. Wenn ein Krankenhaus bei überwiegend geringen OP-Frequenzen künftig keine Wirtschaftlichkeitsprobleme bekommt, sind zwei Schlußfolgerungen naheliegend: Entweder sind die Punktwerte für die Fallpauschalen zu hoch oder das betreffende Krankenhaus verlagert die nicht gedeckten Kosten in den Abteilungspflegesatz. Auch Fragen der Qualitätssicherung bei geringem Leistungsumfang werden an Bedeutung gewinnen.

Verlegungsprobleme durch Fallpauschalen

Die vorgesehenen Fallpauschalen werden auch zu einer frühzeitigen Verlegung von Patienten führen. Falls keine vertraglichen Kooperationslösungen erreicht werden können, wird der Streit über die Zuordnung der "Frührehabilitation" eine systemsprengende und kostensteigernde Wirkung entfalten. Letzten Endes geht es auch um Verteilungskämpfe zwischen den den Krankenhausbereich dominierenden öffentlichen und freigemeinnützigen Trägern und den im Rehabilitationsbereich führenden privaten Trägern. Diese Auseinandersetzungen werden durch die vorgesehene Erhöhung der Selbstbeteiligung und die Flexibilisierung der medizinischen Rehabilitation dramatisch verschärft werden.

Unbegrenzte Zahl von Abteilungspflegesätzen ?

Die gesetzlich vorgegebene rein organisatorische Definition des Begriffes Abteilung provoziert schon aus Konkurrenzgründen eine unbegrenzte Zahl von Abteilungen. Solange eine klare Zuordnung der Operationen, die mit den ab 1996 geltenden Fallpauschalen und Sonderentgelten abgerechnet werden, zu den Gebieten und Teilgebieten der Weiterbildungsordnung nicht möglich ist, sollte sich deshalb die Kongruenz von Abrechnungs- und Planungsinhalten grundsätzlich nur auf Abteilungen, mit denen Abteilungspflegesätze abgerechnet werden, beschränken. Die Abteilungen, für die Pflegesätze vereinbart werden, sollten allerdings entweder im Krankenhausplan oder in den ergänzenden Vereinbarungen zur Leistungsstruktur nach § 109 Abs. 1 Satz 5 ihre Deckung finden. Dies wäre beispielsweise bei den im Anhang 1 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung genannten Abteilungen und den besonderen Abteilungen nach § 13 Abs 2 BPflV möglich. Diese sinnvolle Konsequenz würde allerdings in den meisten Ländern eine Umstellung auf eine derzeit nicht vorhandene Krankenhausrahmenplanung erfordern.

Mindestkapazitäten als Qualitätsproblem

Durch den erwarteten Bettenabbau und das angestrebte Preissystem wird künftig verstärkt die Frage der Mindestkapazität von Leistungen, Abteilungen bzw. Krankenhäusern mit der Konsequenz einer möglichen Schließung bzw. Umwidmung im Mittelpunkt der Diskussionen stehen. Am schnellsten werden davon vermutlich die gynäkologisch/geburtshilflichen Abteilungen betroffen sein.

Nimmt man beispielsweise die ärztliche Mindestbesetzung als Maßstab, so sind unter Berücksichtigung des Tarifrechtes, des neuen Arbeitszeitgesetzes und der Qualitätssicherung sechs Stellen für gebietsbezogene Fachärzte bzw. Ärzte in Weiterbildung für das jeweilige Gebiet als unabdingbar anzusehen. Nimmt man diesen Aspekt der Strukturqualität als Vorgabe, um eine bestimmte Ergebnisqualität zu erreichen, so ist festzustellen, daß in den Flächenstaaten ja nach Fachdisziplin 20 bis 50 Prozent der vorhandenen Abteilungen diese Forderung nicht erfüllen.

Neues Entgeltsystem widerspricht Krankheitsartenentwicklung

Die Stunde der Wahrheit bei neuen Entgeltsystemen kommt immer dann, wenn es konkret um die Höhe des Entgeltes geht. Für einen Krankenhausträger ist es ziemlich gleichgültig, ob er als Folge eines gedeckelten Budgets oder bei gedeckelten Fallpauschalen als Folge eines sinkenden Punktwertes zur Defizitfinanzierung gezwungen ist. Sonderentgelte und Fallpauschalen erfordern möglichst klar abgrenzbare Leistungen. Genau dies wird jedoch bei älteren Patienten als Folge der Mehrfacherkrankungen tendenziell immer schwieriger.

Während durch den bisher üblichen vollpauschalierten Pflegesatz ein Ausgleich zwischen "aufwendigen und weniger aufwendigen" Patienten stattfand - diese Tatsache wurde zu Recht 1972 als großer sozialpolitischer Fortschritt gefeiert - führt die vorgesehene Abrechnung über leistungsgerechte Entgelte, wie vor 1969 wieder zur "Stigmatisierung" besonders teurer Patienten. Davon betroffen ist vor allem die zunehmende Zahl der älteren chronisch kranken Patienten. Das geforderte Gebührensystem in Form von Fallpauschalen steht so gesehen der Entwicklung der damit zu finanzierenden, immer komplexer werdenden Krankheitsbilder bzw. Behandlungsmöglichkeiten, zum Nachteil der davon betroffenen Patienten, diametral entgegen. Verstärkt wird dieser Konflikt durch die Wahlfreiheit der Versicherten und den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen. Es ist doch naheliegend, daß sich der Wettbewerb vor allem um die "guten" und nicht um die "schlechten" Risiken austoben wird.

Vorfahrt für die Selbstverwaltung

Eine der zentralen Forderungen der 3. Stufe der Gesundheitsreform lautet: "Vorfahrt für die Selbstverwaltung." Nach der Begründung des Regierungsentwurfes zum KHNG 1997 ist die "Rücknahme staatlicher Vorgaben und die Begrenzung des Regelungsinhaltes von Gesetzen und Verordnungen ein weiteres Ziel der 3. Stufe der Gesundheitsreform". Durch den erweiterten Gestaltungsspielraum der Selbstverwaltung als Folge der kassenartenindividuellen Versorgungsverträge werden nach Auffassung der Bundesregierung wirksame Instrumente zur Stabilisierung der Beitragssätze und zum Stop der defizitären Entwicklung geschaffen. Es empfielt sich diese Thesen in Bezug zur Wirklichkeit zu setzen und vor virtuellen Lösungen zu warnen. Der Glaube an die Rettung durch die Selbstverwaltung beruht auf den Prinzipien "Flucht vor der Verantwortung" und "Hoffnung auf bessere Zeiten".

Es ist davon auszugehen, daß es in den nächsten Jahren im Gesundheitswesen nichts zu verteilen geben wird. Vielmehr wird gespart, vermutlich sogar einiges wieder eingesammelt werden müssen. Das ist eine unangenehme, wenig erquickliche Perspektive. Bei zurückgehenden Einnahmen der Krankenkassen als Folge der wirtschaftlichen Entwicklung (Arbeitslosigkeit) und zunehmenden Verteilungskämpfen zwischen den Leistungsanbietern tendiert der Spielraum der Politik gegen Null. In den zu erwartenden Krisenzeiten ist erfahrungsgemäß eine klare Führung mit klaren und verbindlichen Vorgaben gefordert. Offensichtlich haben zumindest manche der Verantwortlichen für das Gesundheitswesen vergessen, daß Selbstverwaltung genauso wie die soziale Marktwirtschaft verläßliche Rahmenbedingungen voraussetzt.

Die Ausführungen eines "Wissenden" geben die Problematik zutreffend wider :

"Ich will Sie noch provokanter fragen: Glauben Sie wirklich, der Selbstverwaltung würde von der Politik Vorfahrt eingeräumt, wenn es in der vor uns liegenden Zeit Leistungen zu verteilen oder positive Botschaften zu verkünden gelte? Dafür hat die Politik - übrigens parteiübergreifend - die Selbstverwaltung in der Vergangenheit noch nie benötigt. Sie benötigt sie dazu auch nicht in Zukunft! Und Sie wissen alle, daß das die Wahrheit ist. Die Selbstverwaltung soll Vorfahrt erhalten, weil der Verkehr gefährlicher geworden ist - so einfach ist das! Meine Linie ist das nicht. Ich will, daß Politik und Selbstverwaltung die zukünftigen Aufgaben gemeinsam schultern: die Politik entsprechend ihrer Verantwortung und Legitimation etwas mehr und die Selbstverwaltung zwangsläufig etwas weniger (MdB Dreßler auf der IKK-Bundestagung 1995)".

Zusammenfassung

Die meisten Probleme im deutschen Gesundheitswesen werden nicht so sehr durch den Umfang staatlicher Vorgaben als durch deren mangelnde Qualität und Widersprüchlichkeit verursacht. Bevor man ständig neue Gesetze fordert, sollte man prüfen, ob nicht durch eine konsequente Anwendung bestehender Gesetze ein Großteil der Probleme gelöst werden können. Das Schlimmste sind Zeiten, in denen die bestehenden Regelungen nur mehr halbherzig angewendet werden und die neuen noch nicht in Kraft sind. Die Flucht in die Selbstverwaltung ist nicht das Ergebnis einer zukunftsweisenden Überlegung, sondern ein Zeichen großer Hilflosigkeit. Vielleicht steht für manchen auch dahinter die Strategie, die Selbstverwaltung vorhersehbar scheitern zu lassen, um anschließend über eine Einheitskasse eine staatliche Steuerung, wie sie in den meisten anderen EU-Staaten bereits vorhanden ist, verwirklichen zu können.

Hannover, den 10.04.1996