Dr. Ernst Bruckenberger

"Hat die Krankenhausplanung eine Zukunft?*"

*Diskussionsbeitrag beim Hauptstadtkongress - MEDIZIN UND GESUNDHEIT, Berlin, Mai 2001.

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Anspruch und Wirklichkeit - 1991 bis 1999

Anspruch

Weniger Betten, weniger Pflegetage, kürzere Verweildauer = weniger Ausgaben für die Krankenkassen

Wirklichkeit

Mehr Fälle, mehr Leistungen = mehr Ausgaben für die Krankenkassen
Kosten entstehen grundsätzlich nicht durch Betten, sondern durch Leistungen.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

25 Jahre Kostendämpfungsdiskussion

Tatsache

Bis heute gibt es keine länderbezogenen Daten über die in den einzelnen Leistungssektoren (Praxen, Krankenhäuser, Rehaeinrichtungen usw.) veranlassten Leistungen und Ausgaben. Je weniger Fakten vorhanden sind, desto engagierter sind die Diskussionsbeiträge.

Ergebnis

Schon vor der Verabschiedung eines Reformgesetzes beginnt die Diskussion um ein neues. Die Halbwertzeit der Gesetze ist ständig gesunken. Die Bürokratie wird ununterbrochen ausgebaut. Die Ausgaben für Krankenhausbehandlung sind laufend angestiegen.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

Zunahme der Fälle und Ausgaben in fast allen Sektoren 1996 bis 1999

Fälle
Ausgaben

Auch bei den Ausgaben ist gegenüber 1996 in allen Sektoren (Ausnahme: häusliche Krankenpflege) eine Zunahme feststellbar.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des BMG

Leistungsrechtlicher Bedarfsbegriff in Deutschland

Urteil des BundesVerwGer vom 14.11.1985:
Unter Bedarf ist der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" und nicht ein mit dem "tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf" zu verstehen.

Der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" ergibt sich nach den leistungsrechtlichen Voraussetzungen des SGB V aus der Summe der Verordnungen für Krankenhausbehandlung durch die Ärzte und deren Anerkennung, d.h. der Abrechnung der Pflegetage durch die jeweils zuständige Krankenkasse. Wissenschaftlich oder sachverständig behauptete Überkapazitäten sind rechtlich irrelevant.

Aus dem die stationäre Behandlung beherrschenden Sachleistungsprinzip ergibt sich, dass die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen durch ihre Versicherten entsteht. Die nötige Entscheidung über die Erforderlichkeit und die Art der Krankenhausbehandlung obliegt dem Krankenhausarzt. Eine Beschneidung von individuellen Leistungsansprüchen durch abstrakte Vergleichswerte ist nicht zulässig.

Der von der Verwaltungsgerichtsbarkeit in jahrelanger Rechtsprechung geprägte leistungsrechtliche Bedarfsbegriff wird durch das neue durchgängige pauschalierende Vergütungssystem in Form der australischen DRG`s nicht verändert. Allerdings werden künftig an Stelle der anerkannten und abgerechneten Pflegetage bzw. der daraus resultierenden Betten die anerkannten und abgerechneten Fallpauschalen bzw. DRG`s treten.

Wandel des Planungsgegenstandes

Seit 1973

Angebotsorientierte Krankenhausplanung
Kongruenz zwischen Planungseinheit (Krankenhaus)
und Vergütungseinheit (Krankenhaus)
Steuerungsziel : Bedarfsdeckung

Ab 2005 ?

Betriebswirtschaftlich orientierte Leistungsplanung
(sozialverträgliche Wartelistensteuerung)

Keine Kongruenz zwischen Planungseinheit (Krankenhaus)
und Vergütungseinheit (DRG)
Steuerungsziel: Beitragssatzstabilität

Ab 2015 ?

„Genorientierte Krankheitsartenplanung“
Steuerungsziel: Der defektfreie Mensch

30 Jahre Krankenhausplanung ergebnisorientierter Ländervergleich - absolut

Absolute fiktive Bettenüberkapazität der Länder gemessen am „tatsächlich zu versorgenden Bedarf“ des Landes Baden-Württemberg. Bei diesem Vergleich wurden die für die Bevölkerung des Landes Baden-Württemberg in den einzelnen Lebensjahren unabhängig vom Behandlungsort d.h. wohnortbezogen 1999 erbrachten Pflegetage pro 1.000 Einwohner ermittelt und mit der jeweiligen Altersstruktur der anderen Bundesländer multipliziert (Betten = Pflegetage : 310).

Gemessen am „tatsächlich zu versorgenden Bedarf“ des Landes Baden-Württemberg und den jeweils aufgestellten Betten gab es 1999 bundesweit eine fiktive Bettenüberkapazität in Höhe von 77.550 Betten.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

30 Jahre Krankenhausplanung ergebnisorientierter Ländervergleich - prozentual

Prozentuale fiktive Bettenüberkapazität der Länder gemessen am „tatsächlich zu versorgenden Bedarf“ des Landes Baden-Württemberg 1999 und den in den Ländern aufgestellten Betten. Die in einem wohnortbezogenen und altersbereinigten Vergleich (Benchmarking) feststellbaren Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern lassen es ratsam erscheinen, den Erfolg einer Krankenhausplanung grundsätzlich am tatsächlichen Ergebnis zu messen und nicht nach den Ankündigungen zu beurteilen. Ebenso müssten die Ergebnisse der anderen Sektoren mitberücksichtigt werden.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

KHG-Mittel der Plankrankenhäuser pro Fall * von 1972 bis 2000 im Ländervergleich

Die Länder sind ihrer Finanzierungsverpflichtung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) seit 1972 in unterschiedlichem Umfang nachgekommen. Bei diesem Vergleich wurden die Investitionsmittel für die Hochschulkliniken und die Eigenbeteiligungen nicht erfasst. Für die neuen Bundesländer werden erst seit 1991 KHG-Mittel zur Verfügung gestellt.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes
* KHG-Miittel von 1972 bis 2000 : Fälle 2000 (geschätzt)

Investitionsquote der Plankrankenhäuser pro Fall im Jahr 2000 im Ländervergleich

Monistische Finanzierung

Eine Investitionsquote von rd. 20 Prozent für die Plankrankenhäuser, vergleichbar Industriebetrieben, finanziert über eine monistische Finanzierung, würde jährlich rd. 15 Mrd. DM erfordern. Tatsächlich werden rd. 6,6 Mrd. DM zur Verfügung gestellt. Die Investitionsquote bei den Plankrankenhäusern schwankt im Jahr 2000 von 4,7 Prozent in Nordrhein-Westfalen bis Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen mit jeweils 14,9 Prozent.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze und des Statistischen Bundesamtes

Durchschnittliche Benutzerkosten aller Krankenhäuser 1999 im Ländervergleich

Die wohnortbezogenen (incl. Abwanderung, abzgl. Zuwanderung) Kosten für Krankenhausbehandlung pro Einwohner in DM (ohne Investitionskosten) schwankten 1999 zwischen 1.060 DM im Baden-Württemberg und 1.517 DM in Berlin. Bei diesem Vergleich ist zu beachten, dass das Lohnniveau in den neuen Bundesländern unter dem der alten liegt und ein höherer Anteil älterer Einwohner grundsätzlich höhere Kosten verursacht.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

Auswirkungen der DRG`s und vermutliche Reaktionen

Die Einführung von bundes- oder landeseinheitlichen Punktwerten für die Bemessung der DRG`s wird bei den enorm unterschiedlichen Investitionsquoten der Länder aber auch der Krankenhäuser (Investitionsstau) selbst zu drastischen Wettbewerbsverzerrungen führen.

Mindestfrequenzen

50 Prozent aller vollstationären Fälle entfielen 1999 in Deutschland auf nur 50 Indikationen, die übrigen 50 Prozent auf die restlichen 950 Indikationen (Basis ICD-9 Schlüssel). Beim überwiegenden Teil der Krankenhäuser beträgt der Anteil der Indikationen mit einer Jahresfrequenz von weniger als 20 über 80 Prozent.

Unter diesen Voraussetzungen ist eine flächendeckende, wohnortnahe Versorgung nur in Form einer kooperativen sektorenübergreifenden Regionalisierung möglich.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

Planungsgrundlage Krankenhaus, Handlungsgrundlage Leistung

Nach der gegenwärtigen Rechtslage sind eindeutig die Krankenhäuser und nicht die darin erbrachten Leistungen Gegenstand der angebotsorientierten Krankenhausplanung nach dem KHG. Das eigenverantwortlich wirtschaftende Krankenhaus und nicht die einzelne Krankenhausleistung soll in den Krankenhausplan aufgenommen und wirtschaftlich gesichert werden.

Materielle Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan sind die Kriterien Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit. Diese Kriterien beziehen sich eindeutig auf das Krankenhaus und nicht auf die einzelnen Krankenhausleistungen.

Soweit Zu- und Abschläge planungsrelevante Auswirkungen haben (Sicherstellung, Notfallversorgung) ist ihr Inhalt per Gesetz und nicht durch die Selbstverwaltung zu regeln.

Der Begriff Leistungsplanung im Sinne einer verbindlichen Vorgabe von einzelnen im Krankenhaus zu erbringenden Leistungen ist sowohl dem KHG als auch der BPflV und dem SGB V fremd.

Das „Denken in Krankenhäusern“ führt zu statischen, das „Denken in Leistungen“ zu vergleichsweise dynamischen Verhaltensweisen und zu prozessorientierten Angebots- und Leistungsstrukturen.

Der Begriff Rahmenplanung schafft Verwirrung. Der „Rahmen“ für die Krankenhausleistung kann nur das Krankenhaus und nicht die Leistungsmenge sein, andernfalls würde man ein „Bild“ als „Rahmen“ interpretieren. Man spricht von Rahmenplanung und meint detaillierte Mengenvorgaben. Auch Mengenvorgaben müssen sich am tatsächlichen Bedarf und nicht an Mindestmengen orientieren. Bei einer Vorgabe von Leistungen und Mengen ist eine wohnortnahe Versorgung nur durch Aufgabe der freien Krankenhauswahl möglich.

Krankenhausplanung in der Übergangsphase bis 2007 Sprengsatz parallele Planung bzw. Steuerung

Die Krankenhausplanung ist nach gegenwärtigem Recht eine sektorale Mittelverwendungsplanung. Für die Dauer der dualistischen Finanzierung müssen de iure im Rahmen einer angebotsorientierten Krankenhausplanung Krankenhausstandorte und Abteilungen geplant werden, um Fehlinvestitionen mit öffentlichen Mitteln zu vermeiden.

Parallel dazu wird de facto durch die DRG´s von den Vertragsparteien zunehmend eine betriebswirtschaftlich orientierte Leistungsplanung mit sektorenübergreifenden Auswirkungen vereinbart.

Beide Systemansätze nebeneinander führen zwangsläufig zu Dauerkonflikten, Verunsicherung und Chaos.

Bei einer freien Krankenhauswahl führt jeder Abschlag zur Abqualifizierung und jeder Zuschlag zu Wettbewerbsnachteilen. Konkurrierende Kassen mit unterschiedlichem Versichertenklientel verstärken dieses Problem.

Sicherstellungszuschläge, mit denen als Folge von Mindestfrequenzen keine Qualität gesichert werden kann, haben für die betroffenen Krankenhäuser keine existenzsichernde Wirkung.

Bei der Diskussion über die verbindliche Vorgabe von detaillierten Leistungsstrukturen und Leistungsmengen für die einzelnen Krankenhäuser, durch wen auch immer, wird offensichtlich, wie bei der Einführung des KHG im Jahre 1972, die Schutzfunktion einzelner Bestimmungen des Grundgesetzes unterschätzt. Neben Art. 12 Abs.1 (Berufsausübung) ist auch Art. 14 Abs. 1 (Eigentumsschutz) betroffen.

Krankenhausplanung in der Übergangsphase bis 2007 Sprengsatz Investitionsbedarf

Um in dem sich als Folge der DRG`s schnell entwickelnden Leistungs- und Qualitätswettbewerb bestehen zu können, sind bei den Krankenhäusern kurz- und mittelfristig bundesweit Investitionen in Milliardenhöhe erforderlich. Die öffentlichen Hände sind dazu erfahrungsgemäß nicht in der Lage.

Die Konsequenz ist das zunehmende Entstehen von Grauzonen zwischen rechtmäßiger und rechtswidriger Finanzierung von Investitionen über die Pflegesätze bzw. die Nichtanwendung des BAT und der VOB und die damit verbundenen ungleichen Chancen der Krankenhäuser.

Ohne privates Kapital wird die durch die DRG`s politisch gewollt ausgelöste drastische Veränderung der Angebots- und Leistungsstruktur nicht zu meistern sein. Wenn dem aber so ist, müssen dafür kurzfristig auch klare rechtsstaatliche Regelungenfür die Refinanzierung geschaffen werden.

Eine Übergangszeit von sieben Jahren, in Verbindung mit der demographischen Entwicklung, dem medizinischen Fortschritt, der Europäisierung und der Globalisierung, wird dieses Problem nicht entschärfen. Die durch das wettbewerbsorientierte Denken in sektorenübergreifenden Leistungen und Prozessen ausgelöste Dynamik wird eine schnellere Lösung der ungeklärten Investitionsfinanzierung erzwingen.

Zukunft der Krankenhausplanung

Sozialstaatsprinzip

Solange in Deutschland das Sozialstaatsprinzip gilt wird es eine Mitwirkung der Länder bei einer rechtsstaatlich geregelten Krankenhausplanung geben. Nach dem Wegfall der dualistischen Finanzierung wird allerdings die Letztentscheidung der Länder in Frage gestellt werden. Der Sicherstellungsauftrag liegt derzeit in den meisten Ländern bei den Kommunen. Nach Einführung der DRG`s wird er systemimmanent vermutlich auf die Länder verlagert.

Sektorenübergreifende Planung

Der Begriff Krankenhausplanung ist sektoral geprägt und wird der sich verändernden Krankheits- und Angebotsstruktur nicht mehr gerecht. Eine sektorenübergreifende Planung durch die Länder scheidet allerdings aus, da sie über keine sektorenübergreifenden, gesetzlich geregelten Gestaltungsmöglichkeiten verfügen und derartige Kompetenzen auch nicht bekommen werden.

Zulassung

Auch nach dem Wegfall der derzeitigen angebotsorientierten Krankenhausplanung wird nicht jedes Krankenhaus nach seinen Vorstellungen zur Versorgung zugelassen werden. Die Frage ist nur in welcher Form die Zulassung sowie auftretende Meinungsverschiedenheiten gelöst werden und wer daran mitwirkt.

Moderatorenrolle der Länder

Aufgabe des Staates in Zeiten des zunehmenden Mangels und der Orientierungslosigkeit ist es, Konflikte zwischen den verschiedenen Interessengruppen durch ein an rechtsstaatlichen Grundsätzen orientiertes, hochqualifiziertes, präzises, fachliches und pragmatisches Gestalten und Moderieren zu reduzieren, und nicht permanent verbal optimale Endlösungen zu verbreiten.

Hannover, den 16.05.2001

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