Referat im Studiengang Publik Health an der MHH

Krankenhausplanung in Niedersachsen

Einleitung

Die Methodik der Krankenhausplanung entwickelte sich im Laufe der letzten fündfundzwanzig Jahre von einer angebotsorientierten d.h. kapazitätsbezogenen Krankenhausplanung der Länder zu einer Steuerung der Leistungen über Vergütungsregelungen der Vertragsparteien. Für die Rehabilitationseinrichtungen gab es bis vor kurzem keine verbindliche, rechtlich überprüfbare Bedarfsplanung.

Mit dem Gesundheits-Reformgesetz (GRG) aus 1988 wurden die Krankenhäuser und die Kur- und Spezialeinrichtungen, nunmehr Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen genannt, über das Instrument der Versorgungsverträge mit hohem Verwaltungsaufwand in ein öffentlich-rechtliches Vertragssystem eingebunden.

Das durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eingeführte neue Entgeltsystem bedeutete für die Krankenhäuser das Ende der Übereinstimmung zwischen dem Planungsinhalt (Krankenhaus) und der Vergütungseinheit (Fallpauschale, Sonderentgelt). Die Planung bestimmter Behandlungsformen, Behandlungsanlässe oder einzelner Leistungen über eine angebotsorientierte d.h. kapazitätsbezogene Krankenhausplanung - gleichgültig mit welcher Differenzierung - oder die Steuerung über Vergütungsregelungen sind zwei einander ausschließende Prinzipien.

Parallel zu dieser Entwicklung wurde über das Instrument der Versorgungsverträge nach § 111 SGB V seit 1992 erstmals ein verbindlicher Zusammenhang zwischen der Steuerung der bedarfsnotwendigen Rehabilitationseinrichtungen und der Krankenhausplanung hergestellt.

Das öffentlich-rechtliche Vertragssystem und die notwendige Bedarfsprüfung beim Abschluß oder der Kündigung von Versorgungsverträgen zwingen seitdem die Krankenkassen systemimmanent zu einer rechtlich überprüfbaren Rehaplanung.

Planung in Niedersachsen

Die Krankenhausplanung in Niedersachsen war und ist durch ein pragmatisches Vorgehen gekennzeichnet. Mit der Veränderung der Lebensgewohnheiten der Menschen verändern sich auch sehr schnell die Krankheitserscheinungen, die einer Behandlung bedürfen; die rasanten Fortschritte in Diagnostik und Therapie sowie die Gewinnung immer neuer medizinischer Erkenntnisse erfordern rasch neue Strategien und Strukturen; dabei ist die Frage, warum ein Krankenhaus bei der Bevölkerung angenommen wird oder nicht, sehr abhängig von nicht objektivierbaren Größen wie der menschlichen und fachlichen Qualifikation der Ärzte, Krankenschwestern, Krankenpfleger und des übrigen Personals, ohne daß sich dies in Planungsdaten von längerfristigem Wert festschreiben ließe.

Methode

Dem Niedersächsischen Krankenhausplan liegen deshalb drei Elemente zugrunde:

Mit den unmittelbar Beteiligten des gesetzlich vorgegebenen Planungsausschusses in Niedersachsen, d.s. die Arbeitsgemeinschaft der kommunalen Spitzenverbände und die Niedersächsische Krankenhausgesellschaft einerseits sowie die Arbeitsgemeinschaft der Sozialversicherungsträger Niedersachsens und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung andererseits, besteht über diese Vorgehensweise Einvernehmen. Niedersachsen hat mit vierzehn Paragraphen das kürzeste Krankenhausgesetz in Deutschland und außerdem den kürzesten Krankenhausplan. Ergebnissen wird der Vorrang vor Ankündigungen eingeräumt.

Bedarfsermittlung

Der Glaube an Prognosemethoden und Planungstechniken, mit deren Hilfe die bedarfsnotwendigen Krankenhausbetten für einen längeren Zeitraum auf das Bett genau ermittelt und verteilt werden sollen, ermöglicht zwar treffliche Diskussionen und Ankündigungskonzepte, er reduziert jedoch gleichzeitig drastisch die Bereitschaft der Betroffenen, sich über den tatsächlich zu versorgenden Bedarf zu verständigen. Planung stört vor allem die daran nicht Beteiligten, bzw. die davon negativ Betroffenen. Erfahrungen mit der Krankenhausbedarfsplanung seit 1972 haben gezeigt, daß infolge der subjektiven Einflüsse medizinisch oder demographisch ausgelöster Nachfrageveränderungen (z.B. in der Pädiatrie, Geburtshilfe, Herzchirurgie) oder persönlicher Präferenzen es von sehr geringem Wert ist, wenn nach einer langwierigen theoretischen Bedarfsermittlung für jedes geförderte Krankenhaus auf Jahre hinaus eine bis auf das Planbett genaue Festschreibung erfolgt. Eine Prognose des fachdisziplinär erforderlichen Bettenangebotes wird daher allenfalls für einen Zwei-Jahres-Zeitraum und auf das ganze Land bezogen als zweckmäßig angesehen.

Auf Krankenhausbehandlung hat der einzelne Versicherte - bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen - grundsätzlich einen Rechtsanspruch, der bei gegebener Rechtslage beispielsweise weder durch ein verknapptes Bettenangebot noch durch eine abstrakte Verweildauervorgabe beseitigt oder reduziert werden kann.

Nach einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 14.11.1985 zum Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausbetten (BVerwG 3 C 41.84), ist unter Bedarf der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" und nicht ein mit dem "tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf" zu verstehen. Der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" ergibt sich nach den leistungsrechtlichen Voraussetzungen des SGB V aus der Summe der Verordnungen für Krankenhausbehandlung durch die Ärzte und deren Anerkennung, d.h. deren Abrechnung, durch die jeweils zuständige Krankenkasse. Der sich aus der Summe dieser Einzelfallentscheidungen ergebende "tatsächlich zu versorgende Bedarf" kann die im Krankenhausplan vorgegebene Bettenkapazität über- oder unterschreiten. Art und Umfang der Krankenhausbehandlung kann also nicht durch eine vom Leistungsanspruch des einzelnen Versicherten losgelöste Vorgabe eines wie immer "wissenschaftlich" ermittelten abstrakten Bettenbedarfs bestimmt werden, sondern nur durch die Leistungsansprüche, wie sie im SGB V niedergelegt sind. Bei der Verteilung des tatsächlich zu versorgenden Bettenbedarfs im Rahmen der Krankenhausplanung müssen die Gesichtspunkte einer leistungsfähigen, wirtschaftlichen und bürgernahen stationären Krankenversorgung zugrunde gelegt werden.

Der Bedarf nach Krankenhausbehandlung stellt so gesehen eine konkret ermittelbare, von der Judikative in vollem Umfang überprüfbare Größe dar, die sowohl von der zuständigen Landesbehörde als auch von den Sozialversicherungsträgern bei der Realisierung der Versorgungsangebote zu berücksichtigen ist. Die in der Öffentlichkeit häufig anzutreffende Meinung, die Länder könnten nach Belieben die Zahl der Krankenhausbetten erhöhen oder reduzieren, war und ist rechtlich nicht haltbar.

Jährliche Fortschreibung

Einer mehrjährigen fachdisziplinären Prognose für das einzelne Krankenhaus wird in Niedersachsen die jährliche Fortschreibung des Krankenhausplanes vorgezogen. Dies wird der dynamischen Entwicklung des Krankenhauswesens erfahrungsgemäß wesentlich besser gerecht. Die in diesem Zusammenhang erforderlichen Entscheidungen für eine Veränderung der Angebotsstruktur einzelner Krankenhäuser werden seit Jahren aus einem oder mehreren der folgenden Anlässe im Laufe des Jahres gefällt:

Regionale Strukturgespräche

Erfolgreich planen heißt präventiv handeln und nicht nachträglich reparieren. Um dieser Aufgabenstellung Rechnung zu tragen, führte die für Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde in Niedersachsen gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen im Jahr 1995 Abstimmungen in Form von "Strukturgesprächen" mit Vertretern der Krankenhäuser und den für die Sicherstellung der stationären Versorgung und der Pflege zuständigen kreisfreien Städten und Landkreisen durch.

Mit den Strukturgesprächen wurde durch Informationen ein angemessenes Problembewußtsein über die vorhandene ambulante, teilstationäre und stationäre Angebotsstruktur an Praxen, Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen und Pflegeeinrichtungen angestrebt. Zusätzlich wurden, soweit möglich, pragmatische, strukturverbessernde Lösungen vorgeschlagen.

Zur Herstellung der für eine sachbezogene, rationale Diskussion erforderlichen Transparenz der Angebots- und Nachfragestruktur wurden für das Strukturgespräch von der für Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde umfangreiche Daten zur Verfügung gestellt. Mit Hilfe dieser Daten war es möglich, krankenhausindividuelle Entscheidungen zunehmend durch kreisbezogene Vorgehensweisen zu ersetzen. Im Rahmen der Strukturgespräche wurden keine Entscheidungen getroffen. Die gesetzlich vorgegebenen Planungsverfahren wurden nicht in Frage gestellt.

Kooperation statt Addition

Um die offensichtlich von der Pluralität der Rechts- und Kostenträgerschaft in Deutschland verursachten additiven kostenmäßigen Auswirkungen auf das Maß des Unvermeidbaren zu begrenzen, muß nach Meinung des Verfassers die freiwillige regionale Abstimmung und die vertraglich geregelte Kooperation zwischen den Praxen, den Krankenhäusern, den Rehabilitationseinrichtungen, den Pflegeeinrichtungen und den jeweiligen Kostenträgern auf Kreisebene künftig deutlich ausgebaut werden. Der Zwang zu vertraglich geregelten kooperativen Lösungen ist der Preis eines freien pluralistisch strukturierten Gesundheitssystems, um im Interesse der davon betroffenen Patienten und der Beitragszahler einerseits finanzierbar zu bleiben und andererseits eine qualifizierte bürgernahe Versorgung anbieten zu können.

Künftig werden deshalb verstärkt Kooperationen zwischen

vertraglich geregelt werden müssen.

Nur mit Hilfe vertraglicher Kooperationen wird es möglich sein, die additiven kosten- und leistungsmäßigen Auswirkungen der pluralistischen Angebotsstruktur in Deutschland in sinnvollen Grenzen zu halten.

Kooperative regionalisierte Krankenhausrahmenplanung

Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses wird in Niedersachsen seit 1996 im Rahmen der Regionalisierung der Angebotsstruktur durch einen Krankenhausrahmenplan und ergänzende Vereinbarungen der Vertragsparteien, d.h. der Krankenhäuser und der Krankenkassen, bestimmt. Mit den ergänzenden Vereinbarungen wird der Forderung nach einer Stärkung der Selbstverwaltung Rechnung getragen. Nur durch die Kongruenz von Abrechnungs- und Planungsinhalten ist zudem grundsätzlich eine sinnvolle und effiziente Steuerung der Angebots- und Kostenstrukturen möglich.

Gebietsbezogene Krankenhausrahmenplanung durch das Land

Abteilungsbezogene Leistungsstrukturplanung durch die Vertragsparteien auf Landesebene

Tabelle 1 : Abteilungspflegesätze

Entwicklung von Versorgungskonzepten

Angebotsabstimmung mit anderen Leistungsbereichen

Prozeßsteuerung statt Produktsteuerung

Als Folge der demographischen Entwicklung, des medizinischen Fortschrittes, der Chronifizierung der Krankheiten und der leistungsorientierten Vergütung sowie des Ökonomieprinzips gewinnt seit Jahren bei den Behandlungsstrategien die Prozeßsteuerung gegenüber der Produktsteuerung an Bedeutung. Für diese Prozeßsteuerung ist eine sektorenübergreifende Abstimmung der Angebotsstruktur die logische Konsequenz. Bei Beachtung der für eine durchgehende ambulante, teilstationäre und stationäre Versorgungskette erforderlichen Institutionen und Behandlungsnotwendigkeiten wird allerdings schnell erkennbar, daß es keine regional überall passende Patentlösung geben kann, die den jeweiligen medizinischen und wirtschaftlichen Anforderungen genügen würde.

Die unterschiedlichen leistungs- und vertragsrechtlichen Vorschriften und Durchführungsbestimmungen der Kranken- und Rentenversicherung sowie anderer Kostenträger haben bisher sektorenübergreifende Abstimmungen bzw. Kooperationen erschwert und nicht selten sogar verhindert. Die ununterbrochenen Fortschritte in Diagnostik und Therapie einerseits sowie die begrenzten finanziellen Möglichkeiten andererseits erfordern jedoch im Interesse der Patienten immer stärker eine kritische Standortbestimmung sowie eine Anpassung der Versorgungsstrukturen an neue Erkenntnisse. Dieses Ziel kann am besten durch sektorenübergreifende Lösungen erreicht werden.

Hinter diesen Überlegungen steht das Ziel einer prozeßorientierten Arbeitsteilung beispielsweise zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, zumal die Abgrenzungsprobleme zwischen den bestehenden Versorgungssektoren immer offenkundiger und die Notwendigkeit von Versorgungsketten immer mehr ins Bewußtsein tritt. Andererseits können wegen der regional z.T. stark differenzierten Bedürfnisse der Betroffenen, der unterschiedlichen Morbidität und der nicht gleichmäßigen Strukturen keine überall praktikablen Ideallösungen realisiert werden.

Sektorenübergreifende Abstimmung

Für eine erfolgreiche sektorenübergreifende Abstimmung ist allerdings eine Harmonisierung des Leistungs- und Vertragsrechtes zwingend geboten. Dies wäre derzeit eine der wichtigsten Aufgaben einer zukunftsorientierten Gesundheitspolitik. Derzeit stößt die sektorenübergreifende Abstimmung vor allem auf folgende Schwierigkeiten:

Erfolgreiches sektorenübergreifendes Handeln setzt fundierte, sektorenübergreifende Kenntnisse des jeweiligen Leistungs- und Vertragsrechtes voraus. Man kann mit historisch geprägtem sektoralen Denkstrukturen nicht mit Erfolg sektorenübergreifende Abstimmungen herbeiführen.

Die sektorenübergreifenden Abstimmungen können grundsätzlich in Form von krankheitsartenorientierten integrierten Versorgungskonzepten meist ein- und desselben Leistungsanbieters oder durch vertragliche vereinbarte Kooperationen zwischen verschiedenen Leistungsanbietern umgesetzt werden.

Integrierte Versorgungskonzepte

Die Umsetzung von integrierten Versorgungskonzepten ist ein sinnvoller und zukunftsweisender Beitrag für die Verbesserung der Versorgungsstrukturen. Mit dieser Vorgehensweise soll im Interesse der davon betroffenen Patienten und Beitragszahler eine möglichst nahtlose stationäre Behandlungskette zwischen der Krankenhausbehandlung und der medizinischen Rehabilitation unter Ausnutzung vorhandener qualifizierter baulicher und personeller Vorhaltungen möglichst ohne zusätzliche Kosten und Kapazitäten erreicht werden.

Derartige sektorenübergreifende Abstimmungen sind notwendig, um dem Grundsatz "Qualität vor Quantität" im Sinne eines optimalen Ressourceneinsatzes zur Verbesserung der Prozeß- und Ergebnisqualität zu verwirklichen. Schließlich soll der richtige Patient zum richtigen Zeitpunkt die richtige Behandlung in der richtigen Einrichtung erhalten. Dies ist gerade in der medizinischen Rehabilitation, bei der es sich nicht nur um eine eigenständige medizinische Leistung für einen bestimmten Zeitraum von z.B. drei bis vier Wochen, sondern um einen Abschnitt im Behandlungsprozeß eines Patienten handelt, von besonderer Bedeutung. Dahinter steht das Ziel, im Interesse der davon betroffenen Patienten eine möglichst nahtlose Behandlungskette unter Ausnutzung vorhandener qualifizierter baulicher und personeller Vorhaltungen ohne zusätzliche Kosten und Kapazitäten zu erreichen.

Dabei müssen insbesondere folgende Gesichtspunkte im Vordergrund stehen:

Für diese integrierten Versorgungskonzepte wurden in Niedersachsen verbindliche Abstimmungen zwischen allen Kostenträgern und dem Sozialministerium mit Hilfe eines "Rehakoordinierungskreises" angestrebt.

Im Einzelfall wurde dabei entschieden, ob

Die niedersächsische Offensive zur Schaffung integrierter Versorgungszentren wurde 1992 mit den Versorgungskonzepten für Geriatrie und die Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzten begonnen und mit der Versorgung herzoperierter Patienten fortgesetzt.

Abweichend von Zielvorstellungen andernorts wurde in Niedersachsen beispielsweise eine flächendeckende Geriatrisierung der Krankenhausbehandlung, nicht aber eine flächendeckende Verteilung der Abteilungen für Geriatrie angestrebt. Dies schließt die initiierende Schaffung von geriatrischen Zentren nicht aus, um qualifizierte Voraussetzungen für die Aus- und Weiterbildung des für eine geriatrische Behandlung speziell benötigten Personals zu bekommen. Es wird jedoch häufig übersehen, daß jedes Krankenhaus die Aufgabe hat, sich den medizinischen und pflegerischen Konsequenzen der demographischen Entwicklung zu stellen. Dafür bedarf es nicht überall selbständiger Abteilungen für Geriatrie.

Da ein fließender Übergang zur medizinischen Rehabilitation gewährleistet sein muß, hatte sich neben dem für die Krankenhausplanung zuständigen Planungsausschuß - auch der 1990 unter der Federführung des Landesverbandes der AOK eingerichtete "Koordinierungsausschuß für Krankenhaus- und Rehaplanung" - mit dem integrierten Geriatriekonzept befaßt. Der Versorgungsauftrag der vorgesehenen geriatrischen Zentren wurde den medizinischen Notwendigkeiten angepaßt. Ein Teil der Betten unterliegt den Regelungen des KHG, während für den anderen Teil, in dem medizinische Rehabilitation erbracht wird, ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V abgeschlossen wurde. Derartige Abteilungen wurden sowohl in Krankenhäusern als auch in Rehabilitationseinrichtungen eingerichtet. Eines der derzeitigen zehn integrierten geriatrischen Zentren Niedersachsesn befindet sich in der Salze-Klinik I in Bad Salzdetfurth.

Zusammenfassung

Die gegenwärtigen rechtlichen Rahmenbedingungen führen normalerweise sowohl bei der Verzahnung als auch bei der Vernetzung tendenziell zu einer sektoralen Optimierung mit zusätzlichen Ausgaben für die Krankenkassen. Demgegenüber unterstellt der Kooperationsgedanke die Zusammenarbeit vorhandener gleichberechtigter Partner um Rationalisierungsreserven besser ausnützen zu können.

Kooperation ist nicht Selbstzweck und nicht in jedem Fall ein taugliches Mittel, aber bei der gegebenen gesundheitspolitischen und finanziellen Konstellation ist sie sicherlich eine hervorragende Möglichkeit die Qualität der Leistungserbringung zu steigern und Synergieeffekte zu erschließen.

Kooperation hat viel mit der Verantwortung für die Sicherstellung einer wirtschaftlichen und qualitätsbewußten Leistungserbringung im Interesse der Patienten zu tun. Sie umfaßt im Interesse gleichberechtigter Partnerschaft auch die Bereitschaft zur Aufgabe bzw. Einschränkung von eigenen Abteilungen, Betriebsstellen und Leistungen. An die handelnden Personen sind hohe Anforderungen bezüglich der fachlichen Qualifikation, der Kommunikationsfähigkeit, der Kreativität und des sozialen Engagementes zu stellen. Dazu zählt vor allem eine möglichst umfassende Kenntnis der Versorgungsbedingungen der an der Kooperation beteiligten Versorgungssektoren und der Abschied von einer sektoral orientierten statischen und irritationsfreien Übersichtlichkeit.

Die beabsichtigten neuen Vergütungsregelungen in Form eines Fallpauschalensystems oder von Komplexgebühren, die ungebremst expandierenden Möglichkeiten der Gesundheitstelematik und Telemedizin sowie die Konsequenzen aus der demographischen Entwicklung werden mit Sicherheit wesentlich schneller zu sektorübergreifenden Lösungen führen, als dies mit den vorhandenen sektorbezogenen Planungskompetenzen und deren nicht selten emotionalisierten Umsetzung der Fall war.

Europäisierung der Gesundheitspolitik

Durch die Rechtsetzung

Mit dem Maastrichter Vertrag vom 7. Februar 1992 wurde Art. 129 in den EG-Vertrag aufgenommen. Hiermit wurde für die Gesundheitspolitik der Gemeinschaft erstmals eine eigenständige Kompetenz- und Rechtsgrundlage installiert. Eine unmittelbare und selbständige Kompetenz der EG zu Gesundheitspolitik gab es bis dahin nicht. Das Ziel des Art. 129 war die gesundheitspolitische Integration Europas. Die mit dem am 2. Oktober 1997 unterzeichneten Vertrag von Amsterdam geschaffene Neufassung von Art. 152 EG-Vertrag bildet den bisherigen Abschluß der Ausweitung der europäischen Kompetenzen in der Gesundheitspolitik.

Durch die Rechtsprechung

Durch drei Urteile aus dem Jahre 1998 hat der Europäische Gerichtshof (EuGH) klargestellt, daß Beschränkungen der Warenverkehrs- bzw. Dienstleistungsfreiheit im Bereich der sozialen Sicherheit nur unter bestimmten Voraussetzungen gerechtfertigt werden können. Die EuGH hat sich damit erneut als Motor der europäischen Intergration erwiesen.

Das Urteil des EuGH vom 5.3.1998 zu Leistungen der Pflegeversicherung stellt klar, daß das Verbot der Zahlung von Pflegegeld an Anspruchsberechtigte, die in einem anderen EU-Mitgliedstaat wohnen, gegen Gemeinschaftsrecht verstößt. In den Rechtssachen Decker und Kohll hat der EuGH entschieden, daß ein Gemeinschaftsbürger das Recht hat, eine ihm verschriebene Brille in einem anderen Mitgliedstaat zu erwerben, bzw. zahnärztliche Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen und die hierfür entstandenen Kosten beim Sozialversicherungsträger seines Heimatlandes nach den dort geltenden Tarifen im Wege der Kostenerstattung geltend zu machen.

Diese Urteile eröffnen Möglichkeiten und Zwang zu marktwirtschaftlich und wettbewerblich geprägten Versorgungs- und Vergütungsstrukturen über Grenzen hinweg. Die Thematik der stationären Versorgung in Form der medizinischen Rehabilitation und der Krankenhausbehandlung stand beim EuGH bisher noch nicht zur Entscheidung an. Es ist jedoch davon auszugehen, daß auch in diesen Fällen dem freien Dienstleistungsverkehr Vorrang vor nationalen Rechtsvorschriften eingeräumt werden dürfte, solange das finanzielle Gleichgewicht der Sozialversicherung sowie der Umfang und das Versorgungsniveau des nationale Systems nicht erheblich gefährdet sind.

Europäisierung durch Harmonisierung der Gesundheitsysteme

Wer die Einheit Europas will, muß auch bereit sein, die Konsequenzen zu tragen. Ein einheitlicher Binnenmarkt führt systemimmanent zur Harmonisierung der Wirtschafts- und Sozialsysteme. Die Harmonisierung der Gesundheitssysteme wird absehbar stufenweise erfolgen:

Auswirkungen und Geschwindigkeit des europäischen Einigungsprozesses im Gesundheitswesen sind derzeit im Detail nicht vorhersehbar. Auch Rückschläge des Einigungsprozesses sind nicht auszuschließen. Institutionsreformen, Euro-Risiko und Osterweiterung türmen sich wie Berge auf.

Die Gesundheitssysteme und Niveauentscheidungen werden sicherlich noch länger national geprägt sein. Daß die Geltung des Sachleistungsprinzips oder der Kostenerstattung auch bei gleicher Leistung vom Ort der Leistungserbringung abhängt, wird allerdings auf Dauer nicht aufrecht zu erhalten sein. Dies wiederum hat unmittelbare Bedeutung für die Zulassung, die Bedarfsplanung und die Budgetierung (bei Kostenerstattung ausgeschlossen) sowie nicht zuletzt für das Verhältnis zwischen Anbieter und Nachfrager (Sozialleistungsträger oder der Patient direkt).

Hannover, Mai 1997