Dr. Ernst Bruckenberger

Von der Krankenhaus-Planung zur Krankenhaus-Rahmenplanung


Die Geschichte der Krankenhausplanung und- finanzierung in Deutschland "spiegelt" seit 1972 die erfolgreichen Bemühungen des Bundes wider, mit Hilfe einer zentralstaatlichen Steuerung einerseits die Planungskompetenzen der Länder zu beschneiden und andererseits die Ausgabenentwicklung der Krankenkassen auf die Grundlohnsummenentwicklung zu begrenzen. Die Methodik der Krankenhausplanung wandelte sich dabei von einer angebotsorientierten Krankenhausplanung der Länder zu einer Steuerung über Vergütungsregelungen der Vertragsparteien.

Durch das Grundgesetz ist dem Bund die Kompetenz zur konkurrierenden Gesetzgebung sowohl für das Gebiet der Sozialversicherung als auch das Gebiet der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und der Regelung der Krankenhauspflegesätze übertragen worden. Die zunächst gleichgewichtige Verantwortlichkeit des Bundes hat sich unter dem Eindruck der "Kostenexplosion" mehr zugunsten der "wirtschaftlichen Sicherung" der Krankenkassen verlagert. In der sich hieraus ergebenden Auseinandersetzung zwischen Föderalismus und Zentralismus wird das Verhalten der einzelnen Länder dem Bund gegenüber meist durch die jeweilige Bundesratsmehrheit und deren Verhältnis zur Regierung bestimmt.

Das jeweils zuständige Bundesministerium hat seit 1977 Gesetzgebungsaktivitäten ausgelöst, die entscheidende Regelungen für den Krankenhaussektor vom zustimmungspflichtigen Krankenhausfinanzierungsgesetz zum Sozialgesetzbuch verlagerten, um den Krankenhaussektor dem ambulanten Versorgungssektor vergleichbar zentralstaatlich steuern zu können. Dort sind die rechtlichen Gestaltungsmöglichkeiten und damit der Einfluß der Länder ungleich schwächer ausgeprägt bzw. gar nicht vorhanden. Die Ausschaltung der Länder beim Zweiten Krankenkassen-Neuordnungsgesetz (2. NOG) beweist, in welchem Ausmaß die zentralstaatliche Steuerung ohne Beteiligung der Länder bereits umgesetzt werden kann.

Seit Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Jahre 1972 sind - bei steigendem Verwaltungsaufwand - mehr oder weniger fast alle möglichen Formen der Krankenhausfinanzierung eingesetzt worden. Es fehlt eigentlich nur noch die in der EU bereits am häufigsten vertretene Form: eine Krankenhausfinanzierung, die weitgehend über Steuern erfolgt.

Die Auseinandersetzung zur Krankenhausplanung im Zeitraum von 1973 bis 1998 läßt sich nach ihrem hauptsächlichen Charakter in vier zeitliche Abschnitte gliedern: 1.Angebotsorientierte Krankenhausplanung der Länder, 2. parallele Planungskompetenz zwischen den Ländern und den Vertragsparteien (Krankenkassen und Krankenhäuser), 3. Leistungsstrukturplanung durch die Vertragsparteien und 4. Leistungsplanung mit Hilfe von Vergütungsystemen durch die Vertragsparteien.

1. Angebotsorientierte Krankenhausplanung der Länder 1973 -1984

Als Grundlage für die seit 1972 gesetzlich geregelte Krankenhausplanung diente die abteilungs-, krankenhaus- und landesbezogene Analyse der Betriebsdaten Betten, Patienten, Pflegetage und Bettennutzung, deren Ursachenforschung sowie der Vergleich mit den anderen Bundesländern. Die Informationen lieferte eine "koordinierte Länderstatistik", die Daten in unterschiedlichem Umfang erhob. Die koordinierte Länderstatistik - deren Rechtsgrundlagen noch aus der Zeit vor dem zweiten Weltkrieg stammten - enthielt weder eine Diagnosestatistik noch eine Statistik der Altersstruktur noch eine über die durchgeführten Operationen und andere Behandlungen. Eine Statistik über die Herkunft der Patienten, meist gegliedert nach Kreisen, wurde nur von wenigen Ländern erhoben. Unterschieden wurden Krankenhäuser für Akut-Kranke und Sonderkrankenhäuser. Eine Zuordnung der Bettenkapazitäten, die für die Krankenhausbehandlung nach § 184 Reichsversicherungsordnung (RVO) in Anspruch genommen wurden, war nicht möglich. Einerseits konnten in den Sonderkrankenhäusern Akut-Abteilungen integriert sein (z. B. Neurologie), andererseits in Krankenhäusern für Akut-Kranke auch Abteilungen betrieben werden, die normalerweise bei den Sonderkrankenhäusern erfaßt wurden (z. B. Psychiatrie).

Von 1973 bis 1984 herrschte dem Zeitgeist entsprechend "Planungseuphorie", die sich in der Vorstellung niederschlug, es sei möglich, den "Bettenbedarf" zu ermitteln.

Die Krankenhausplanung - eine Pflichtaufgabe der Länder - umfaßte die Planung des Standortes, der Bettenkapazität und ihrer Gliederung in den einzelnen Krankenhäusern meist für einen fünf- bis siebenjährigen Zeitraum. Eine Leistungsplanung, d.h. ein Planung bestimmter Behandlungsformen oder einzelner Leistungen (z.B. Operationen, Endoskopien) fand nicht statt. Sie würde zwangsläufig in die Grundrechte der Krankenhäuser und Ärzte (Schutz des Eigentums, freie Berufsausübung) eingreifen.

Gegenstand der Krankenhausplanung war damit ausschließlich, ob die in einem Krankenhaus vorgehaltenen Abteilungen und Planbetten für die Versorgung der Bevölkerung und speziell der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung erforderlich und damit aus öffentlichen Mitteln der Länder (Investitionskosten) bzw. aus dem Beitragsaufkommen der gesetzlichen Krankenkassen (Benutzerkosten) zu finanzieren waren.

Die logische Konsequenz der Krankenhausplanung und des Kontrahierungszwanges war das Selbstkostendeckungsprinzip: Die Länder planen, ohne für den Betrieb die finanzielle Verantwortung zu tragen und die Kassen trugen die finanzielle Verantwortung ohne planen zu können. Die Länder hatten nur insofern und zwar zunächst nur teilweise für die Folgen ihrer Planungen einzustehen, als die Krankenhausfinanzierung dualistisch erfolgte:

Die Investitionskosten wurden im Rahmen der Mischfinanzierung von Bund und Land, d.h. der öffentlichen Hand getragen, die Benutzerkosten durch die Kostenträger verschiedenster Art (GKV, PKV, Unfallversicherung). Die Abrechnung der Benutzerkosten erfolgte in Form eines tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesatzes. So gesehen bestand Kongruenz zwischen dem Planungsinhalt (Krankenhaus) und der Vergütungseinheit (Krankenhaus). Das Spannungsfeld zwischen dem hoheitlichen Verwaltungshandeln im Zuge der Krankenhausplanung und dem Vereinbarungsprinzip zwischen den Vertragsparteien bei der Bemessung der Benutzerkosten wurde nicht als Problem erkannt.

Bei der Verteilung des für ein Bundesland ermittelten Bettenangebotes auf die einzelnen Kreise werden bis heute folgende Gesichtspunkte berücksichtigt:

Der Streit über die Definition des "Bettenbedarfs" wurde durch ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 14.11.1985 zum Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausbetten (BVerwG 3 C 41.84) weitgehend beendet. Es stellte fest, daß unter Bedarf der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" und nicht ein mit dem "tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf" zu verstehen ist. Der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" ergibt sich nach den leistungsrechtlichen Voraussetzungen des SGB V aus der Summe der Verordnungen für Krankenhausbehandlung durch die Ärzte und deren Anerkennung, d.h. der Abrechnung der Pflegetage durch die jeweils zuständige Krankenkasse. Art und Umfang der Krankenhausbehandlung kann nicht durch eine vom Leistungsanspruch des einzelnen Versicherten losgelöste Vorgabe eines "wissenschaftlich" ermittelten abstrakten Bettenbedarfs, sondern nur durch die Leistungsansprüche der Versicherten, wie sie im SGB V niedergelegt sind, bestimmt werden.

Die aufzustellenden Krankenhauspläne sollen nach der Rechtsprechung des BVerwG im wesentlichen folgenden Inhalt haben :

Die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen entwickelten sich unabhängig vom Krankenhaussektor. Sie wurden überwiegend durch die Rentenversicherungsträger nach dem Antragsprinzip gesteuert. Es gab keine Ansätze einer regionalen Abstimmung zwischen dem geplanten Krankenhaussektor und dem ungeplanten Reha-Sektor. Als Standorte der Rehabilitationseinrichtungen wurden häufig Kurorte oder Heilbäder gewählt. Die Finanzierung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen erfolgte monistisch, d.h. vollständig über die Kostenträger.

2. Parallele Planungskompetenz zwischen Ländern und Vertragsparteien 1985-1992

Mit der Novellierung der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) wurde 1984 der "Kosten- und Leistungsnachweis" eingeführt. Dieser Leistungsnachweis enthielt eine abteilungsbezogene Diagnosestatistik (Hauptdiagnose, ICD-9, dreistellig) mit Angaben über die Zahl der Operationen je Hauptdiagnose, Verweildauer und Alter der Patienten sowie eine rudimentäre Leistungsstatistik. Diese Daten konnten aber nur berücksichtigt werden, wenn sie im Einzelfall bei den Pflegesatzverhandlungen von der Mehrheit der Krankenkassen verlangt wurden. Der "Kosten- und Leistungsnachweis" war daher nicht geeignet, das Ziel einer qualifizierten Beurteilung der Leistungsfähigkeit, der Wirtschaftlichkeit und der Vergleichbarkeit der Krankenhäuser zu erreichen. Für epidemiologische Bedarfsanalysen waren die verfügbaren Daten nicht brauchbar; ebenso wenig konnte damit ein Überblick über die landes- oder bundesweite Leistungsentwicklung gewonnen werden. Für die Krankenhausplanung stand weiterhin nur die koordinierte Länderstatistik zur Verfügung.

Seit 1985 haben die Vertragsparteien Krankenhaus und Krankenkassen im Rahmen der Budgetverhandlungen, die Kosten- und Leistungsentwicklung, die Leistungsstruktur sowie die voraussichtliche Belegung des Krankenhauses, d.h. die als bedarfsnotwendig anzusehende Bettenkapazität zu vereinbaren. Grundlage der Abrechnung blieb aber der tagesgleiche vollpauschalierte Pflegesatz. Dies bedeutete, daß für die Krankenhausplanung nach wie vor die Länder zuständig blieben, die Kalkulation der voraussichtlichen Pflegetage und Leistungen aber in die Verantwortung der Vertragsparteien gegeben wurde. Die daraus gesetzlich abgesichert entstehende, parallele Planungskompetenz mit Hilfe benutzerkostenrelevanter Tatbestände relativierte die Verbindlichkeit der staatlichen, angebotsorientierten Krankenhausplanung. Die Vorgaben des BVerwG aus 1985 zur Krankenhausplanung waren so gesehen immer schwerer umzusetzen, entsprechend nahm die Zahl der Konflikte zu.

Mit dem Gesundheits-Reformgesetz (GRG) aus 1988 wurden die Krankenhäuser in ein öffentlich-rechtliches Vertragssystem eingebunden. Die darin getroffenen Regelungen bezüglich des Leistungsrechtes drängten in Verbindung mit dem Ökonomieprinzip auf seiten der Krankenkassen das hoheitliche Verwaltungshandeln der Länder zunehmend in den Hintergrund. Gleichzeitig wurden die gesetzlichen Grundlagen für eine einheitliche Krankenhausstatistik als Bundesstatistik geschaffen. Die auf der entsprechenden Verordnung fußende Statistik enthält seit dem Berichtsjahr 1993 erstmals eine fallbezogene Diagnosestatistik, die neben der Hauptdiagnose auch das Alter, die Herkunft, die Verweildauer, die Operationen und die Sterbefälle erfaßt. Auswertungen stehen seit 1995 zur Verfügung. Damit wurden zwar ab diesem Zeitpunkt umfassende morbiditätsorientierte bzw. epidemiologische Bedarfsanalysen möglich, jedoch ist eine wohnortbezogene Kostenstatistik bis heute nicht vorgesehen, obwohl die Chance dafür bestand. Daher sind beispielsweise Vergleiche zwischen den einzelnen Ländern über die kostenmäßigen Auswirkungen der Krankenhausplanung oder anderer Steuerungsinstrumente nach wie vor nicht möglich. Im Hinblick auf die Tatsache, daß seit Jahren die "Kostenexplosion" im Krankenhaussektor im Mittelpunkt der Kritik steht, erstaunlich.

Die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen entwickelten sich auch in diesem Zeitraum ohne Abstimmung mit dem Krankenhaussektor und weiterhin ohne verbindliche Planungsvorgaben. Außerdem sind die Gestaltungsgrundlagen der beiden Versorgungssektoren unterschiedlich: Während sich die Krankenhausplanung grundsätzlich an den in der Weiterbildungsordnung geltenden Gebieten bzw. Teilgebieten orientiert, richtet sich die Zielsetzung der Rehabilitationseinrichtungen auf abgegrenzte Krankheitsbilder (z.B. Allergien, Rheuma, Herz-Kreislauferkrankungen). Die absehbare Folge war, daß im Krankenhaussektor seit 1974 Kapazitäten abgebaut wurden und der Reha-Sektor ein unkoordiniertes Wachstum erlebte.

3. Leistungsstrukturplanung durch die Vertragsparteien - ab 1992

Seit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1992 ist die angebotsorientierte Krankenhausplanung als überholt anzusehen. Das mit diesem Gesetz eingeführte neue Entgeltsystem umfaßt seit 1996 landesweit zu vereinbarende Pflegesätze in Form von Fallpauschalen und Sonderentgelten. Soweit Krankenhausleistungen nicht über Fallpauschalen oder Sonderentgelte finanziert werden, sind weiterhin krankenhausindividuelle Pflegesätze in Form von Abteilungspflegesätzen und eines Basispflegesatzes zu vereinbaren. Damit wurde der bis dahin übliche tagesgleiche vollpauschalierte Pflegesatz beseitigt. Da nach Auffassung des Gesetzgebers mit der Einführung eines leistungsgerechten Entgeltsystems durch die BPflV 1995 in den Pflegesatzverhandlungen die Kosten keine Rolle mehr spielen, wurde der "Kosten- und Leistungsnachweis" zur "Leistungs- und Kalkulationsaufstellung" und geringfügig erweitert. Die Leistungsaufstellung umfaßt nunmehr eine abteilungsbezogene Diagnosestatistik (Hauptdiagnose, ICD-9, vierstellig) mit Angaben über operierte Patienten sowie die Verweildauer, das Alter der Patienten und eine Operationsstatistik für die Fachabteilungen nach dem ICPM-Schlüssel. Auch müssen die Krankenhäuser den Krankenkassen unter anderem die Einweisungs-, Aufnahme- sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose (jeweils ICD-9, vierstellig) mitteilen. Für die Krankenhausplanung stehen diese Daten nicht zur Verfügung.

Das neue Entgeltsystem bedeutete das Ende der Kongruenz zwischen dem Planungsinhalt (Krankenhaus) und der Vergütungseinheit (Fallpauschale, Sonderentgelt). Eine Tatsache, die bis heute in ihren Auswirkungen auf die angebotssorientierte Krankenhausplanung der Länder offensichtlich nur unzureichend zur Kenntnis genommen wird.

Klare Vorstellungen bzw. einvernehmliche Regelungen über die Zuordnung der Fallpauschalen und Sonderentgelte zu den nach Gebieten und Schwerpunkten der Weiterbildungsordnung für Ärzte gegliederten Abteilungen bestehen beispielsweise weder beim Bundesgesundheitsministerium noch bei den für das neue Entgeltsystem verantwortlichen Experten, noch bei den jeweiligen Fachgesellschaften. Die meisten Operationen, die über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet werden, können mehreren Gebieten und Teilgebieten zugeordnet werden. Zudem ermöglicht der rein organisatorische Abteilungsbegriff quasi eine unbegrenzte Zahl von Abteilungsbezeichnungen. Speziell für die Versorgung im ländlichen Raum gewinnt die Frage von Mindestleistungen und -kapazitäten in Verbindung mit dem Wirtschaftlichkeits- und Wettbewerbsprinzip sowie unter Qualitätsgesichtspunkten eine entscheidende Bedeutung. Für eine angebotsorientierte Krankenhausplanung führt dies zu kaum lösbaren Zuordnungs- und Abgrenzungsproblemen.

Da die Krankenhauspläne der Länder sich aufgrund der gesetzlichen Vorgaben grundsätzlich auf die Vorgabe von Abteilungen bzw. Fachrichtungen und Bettenzahlen beschränken, wurde als Folge des neuen Entgeltsystems zur Stärkung der Selbstverwaltung die Möglichkeit geschaffen, daß der im Krankenhausplan festgelegte Versorgungsauftrag eines Krankenhauses durch plankonkretisierende ergänzende Vereinbarungen der Vertragsparteien nach § 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V über die Leistungsstruktur zusätzlich differenziert und präzisiert werden kann. Hierdurch ist den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen in noch stärkerem Umfang als bisher ein Instrumentarium an die Hand gegebenen worden, um über eine Festlegung der Leistungsstruktur der einzelnen Krankenhäuser mittelbar auf die Krankenhausplanung der Länder einzuwirken. Das bereits seit 1985 bestehende Problem der "parallelen" Planungskompetenz zwischen der für Krankenhausplanung zuständigen Planungsbehörde des Landes und den Vertragsparteien wurde dadurch merklich verschärft: Die Verantwortung der Länder reduziert sich zunehmend auf eine reine Mittelverwendungsplanung, während die Leistungsmengen- bzw. Leistungsstrukturplanung in die Verantwortung der Vertragsparteien übertragen worden ist.

Parallel zu dieser Entwicklung wurde über das Instrument der Versorgungsverträge nach § 111 SGB V erstmals ein Zusammenhang zwischen der Steuerung der Rehabilitationseinrichtungen und der Krankenhausplanung hergestellt. Seit dem 1.1.1993 können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam einheitliche Versorgungsverträge mit Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen abschließen, die für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ihrer Mitgliedskassen mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge oder Rehabilitation einschließlich der Anschlußrehabilitation notwendig sind. Über Abschluß und Kündigung des Versorgungsvertrages ist mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde das Einvernehmen anzustreben. In diesem Zusammenhang kommt verstärkt der Begriff "Frührehabilitation" zum Einsatz. Die als Folge der Fallpauschalen seit 1996 zu verzeichnende frühzeitige Verlegung von Patienten in Rehabilitationseinrichtungen verstärkten noch das Bewußtsein für die Notwendigkeit eines sektorübergreifenden Zusammenhangs.

4. Leistungsplanung mit der Hilfe des Vergütungssystems - ab 1998

In der letzten Zeit nimmt der Glaube zu, im Krankenhaussektor über Vergütungsregelungen bzw. Preise sowohl die Leistungen als auch die Kosten besser als über das Instrument der Krankenhausplanung in den Griff zu bekommen.

Gleichzeitig tendieren die Möglichkeiten der Länder, über die angebotsorientierte Krankenhausplanung die Nachfrage nach Krankenhausleistungen wirksam steuern zu können, langsam gegen Null:

Bei der vorgesehenen Weiterentwicklung des Vergütungssystems wurde bisher keinerlei Verbindung zur angebotsorientierten Krankenhausplanung und schon gar nicht zur dualistischen Krankenhausfinanzierung hergestellt. Wer entscheidet beispielsweise bei einem reinen Fallpauschalensystem von z.B. rund 700 Positionen, welche und wieviel dieser Abrechnungspositionen jeweils von den einzelnen Krankenhäuser abgerechnet werden dürfen? Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, die Vertragsparteien gemeinsam, die Krankenkassen im Sinne des "Einkaufsmodells" allein oder die Krankenhäuser allein? Gibt es bei Nichteinigung zwischen den Vertragsparteien ein Verfahren vor der Schiedsstelle? Ein reines Fallpauschalensystem würde tendenziell auch eine Abkehr von der bestehenden gebiets- bzw. teilgebietsbezogenen Weiterbildung hin zu einer krankheitsartenbezogenen zur Folge haben.

Es wird derzeit sehr stark auf mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen gesetzt. So wie in den siebziger Jahren von manchen Ländern bei der Krankenhausplanung nicht selten keine Rücksicht auf die Krankenkassen genommen wurde, scheint derzeit bei den "Vergütungsgurus" das Bewußtsein für die Gesamtverantwortung verloren zu gehen. Eine zunehmende Zentralisierung der Angebotsstruktur ist die logische Folge eines derartigen Systems. Dies kann wiederum dazu führen, daß auf dem flachen Land unter ausschließlicher Beachtung des Wirtschaftlichkeitsprinzips, der Betrieb eines Krankenhauses nicht mehr möglich sein wird.

Die Schwierigkeit der Länder besteht unter diesen Voraussetzungen darin, mit Hilfe der Krankenhausplanung langfristig Investitionsmittel für Krankenhäuser zur Verfügung stellen zu müssen, deren Kosten- und Leistungsstruktur sowie Leistungsmenge durch die Gestaltungsfreiheit der Vertragsparteien und den Möglichkeiten der Vergütungsregelung im Zweifel laufend verändert werden können. Dies hat Auswirkungen auf die Standorte und Kapazitäten der einzelnen Krankenhäuser, die einer wirksamen Steuerung entgleiten. Als Folge dieser unklaren und ständig wechselnden Planungsgrundlagen sind Fehlinvestitionen nicht auszuschließen.

5. Ergebnisse der bisherigen Krankenhausplanung im Ländervergleich

Trotz grundsätzlich gleicher gesetzlicher Voraussetzungen für die Krankenhausplanung in den Bundesländern, gibt es bei den vorgehaltenen geförderten Betten und Plätzen merkliche Unterschiede. So wurden 1997 für die Wohnbevölkerung Schleswig-Holsteins 60,7 Betten auf 10.000 Einwohner vorgehalten, während der vergleichbare Wert für Nordrhein-Westfalen bei 81,7 lag, d.s. 34,6 Prozent mehr (siehe Tab. 1). Die niedrigsten Kosten pro Behandlungsfall waren 1995 mit 5.198 DM in Brandenburg, die höchsten mit 9.918 DM in Berlin zu verzeichnen. Enorme Unterschiede bestehen auch bei den in den einzelnen Ländern für Baumaßnahmen zur Verfügung gestellten KHG-Mittel.

Ein regelhafter Zusammenhang zwischen einer niedrigen Bettenziffer und vergleichsweise günstigen Behandlungskosten pro Fall ist nicht feststellbar. Unbestritten ist jedoch, daß die der Krankenhausplanung der Länder unterliegenden Bettenkapazitäten seit 1973 merklich reduziert worden sind, während die im Verantwortungssektor der Vertragsparteien liegenden Leistungen und Kosten seit 1973 ununterbrochen ansteigen.

Tab.1: Wichtige Kennzahlen für die Krankenhausstruktur im Ländervergleich

Quelle: Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AOLG

 Aus der Abb. 1 ist die Rangordnung der Länder unter Berücksichtigung dieser Kennzahlen ersichtlich.

Abb. 1: Summe der Rangordnung wichtiger Kennzahlen im Ländervergleich

 

6. Konsequenzen für die künftige Krankenhausplanung

6.1 Krankenhausrahmen- und Leistungsstrukturplanung

Aus den grundsätzlich veränderten rechtlichen Voraussetzungen müssen Konsequenzen gezogen und die bisher übliche angebotsorientierte Krankenhausplanung diesen soweit überhaupt möglich angepaßt werden. Zur Auflösung des Widerspruchs zwischen dem hoheitlichen Verwaltungshandeln bei der angebotsorientierten Krankenhausplanung der Länder und den Gestaltungsmöglichkeiten der Vertragsparteien zur Kosten- und Leistungsstruktur sowie der Leistungsmenge bietet sich eine Krankenhausrahmenplanung des Landes in Verbindung mit ergänzenden Vereinbarungen zur Leistungsstruktur zwischen den Vertragsparteien an.

Dabei ist zu beachten, daß das Wirtschaftlichkeitsprinzip, die vorgesehenen Vergütungsregelungen und die Konsequenzen aus der Qualitätssicherung zunehmend Krankenhausstandorte in der Fläche gefährden werden, die bei Beachtung einer flächendeckenden und bürgernahen Versorgung unverzichtbar sind.

Durch die Krankenhausrahmenplanung des Landes müssen so gesehen nicht zuletzt unter dem Aspekt der Daseinsvorsorge, allerdings im Einvernehmen mit den Krankenkassen, folgende Tatbestände krankenhausindividuell verbindlich geregelt werden:

Die Leistungsstrukturplanung der Vertragsparteien sollte

Letztere Abteilungen werden durch plankonkretisierende ergänzende Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 5 zwischen dem Krankenhaus und den Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ohne Genehmigungsvorbehalt umgesetzt (Tabelle 2).

Tab. 2 : Abteilungen für die Krankenhausrahmenplanung und die Leistungsstrukturplanung

 

6.2 Kooperation zwischen dem Krankenhaus- und dem Reha-Sektor

Die enge Verbindung der Krankenhausplanung mit der Steuerung der Angebotsstruktur für medizinische Rehabilitation ist aus demographischen, medizinischen und finanziellen Gründen (neues Entgeltsystem) fachlich zwingend geboten. Sie wird außerdem durch die Weiterentwicklung des neuen Entgeltsystems forciert werden. Für eine sinnvolle "Kooperation" zwischen beiden Versorgungssektoren bedarf es aber einer einvernehmlichen Entwicklung von rechtlich verbindlichen weitgehend länderbezogenen, sektorenübergreifenden, kooperativen Reha-Konzepten. Diese länderbezogenen Reha-Konzepte zur Abstimmung des Krankenhaus- und Reha-Sektors sollten von "Rehakoordinierungskreisen", an denen als gleichberechtigte Partner die Rentenversicherungen, die Krankenkassen und die für Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde auf der Fachebene unmittelbar beteiligt sind, entwickelt werden.

In diesem Zusammenhang wird sich die historisch gewachsene monopolartige Sonderrolle der BfA als Rentenversicherungsträger bei der Erbringung von Leistungen zur medizischen Rehabilitation überleben. Das föderale Selbstverständnis der Länder für eine regional gestaltete Versorgungsstruktur wird zunehmend auch bei der medizinischen Rehabilitation eine entscheidende Rolle spielen. Es ist davon auszugehen, daß die Krankenkassen durch die demographische Entwicklung, die Entwicklung der Morbidität und den zwangsläufigen Ausbau der Anschlußrehabilitation vermutlich kurz- und mittelfristig größter und auf Dauer ggf. neben den Berufsgenossenschaften alleiniger Rehaträger werden. Die der Krankenhausbehandlung zugewandte Seite der medizinischen Rehabilitation wird über die sich abzeichnenden Vergütungsregelungen sehr schnell den Krankenkassen zugeordnet werden, während der Übergang von der medizinischen zur beruflichen Rehabilitation in der Kompetenz der Rentenversicherungsträger bleibt. Die immer engere Verflechtung zwischen Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation verstärkt die Regionalisierung der Rehabilitationseinrichtungen. Diese logische Entwicklung wird einerseits viele der örtlich meist ungünstig gelegenen Rehabilitationseinrichtungen in Frage stellen, während sich andererseits neue Angebotsstrukturen herausbilden werden.

6.3 Verzahnung, Vernetzung oder Kooperation mit dem ambulanten Sektor

Die Zahl der von den Ärzten verordneten Leistungen steigt unter den gegebenen Rahmenbedingungen nach wie vor ununterbrochen an und so ist ein weiterer Anstieg der Krankenkassenausgaben unvermeidlich. Dies wird durch die Trennung der ambulanten von der stationären Leistungserbringung verstärkt. Um dies zu verhindern, soll seit langem mit Hilfe der Verzahnung, neuerdings durch die Vernetzung oder durch Kooperationen, eine leistungs- und ausgabensenkende nahtlose ambulante und stationäre Behandlung erreicht werden.

Tatsächlich ist die doppelte Facharztbesetzung - Fachärzte aller Diszipline sind in den Krankenhäusern und in den Praxen tätig - seit Jahrzehnten ein Hauptproblem des deutschen Gesundheitswesens. Sie führt zwangsläufig zur Doppelvorhaltung von Infrastruktur und vermeidbaren Doppeluntersuchungen. Bleibt dies unverändert, wird sich an den additiven finanziellen Konsequenzen für das Gesamtsystem trotz aller Modellvorhaben nichts grundsätzliches ändern. Die derzeitigen rechtlichen Rahmenbedingungen führen sowohl bei der Verzahnung als auch bei der Vernetzung tendenziell zu einer sektoralen Nutzenoptimierung mit zusätzlichen Ausgaben für die Krankenkassen. Demgegenüber unterstellt der Kooperationsgedanke die Zusammenarbeit vorhandener gleichberechtigter Partner zur Ausnutzung von Synergieeffekten.

Kooperationen auf freiwilliger Ebene können jedoch nur eine Übergangslösung darstellen. Schon möglichst kurzfristig ist zwischen den Versorgungssektoren eine an rechtsstaatlichen Grundsätzen orientierte formalisierte Abstimmung zwingend geboten. Wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche kooperativ ausgerichtete Steuerung der Angebotsstruktur und Leistungserbringung wäre neben der notwendigen Transparenz über die Angebotstrukturen, Leistungen und Kosten sowie einer ausreichenden Mittelbereitstellung vor allem eine Anpassung der in den einzelnen Versorgungssektoren derzeit noch voneinander abweichenden Formen

Diese zweifellos schwierige Aufgabe kurzfristig in Angriff zu nehmen, wäre derzeit die wichtigste Aufgabe einer verantwortungsbewußten Gesundheitspolitik.

6.4 Weiterentwicklung der Angebots- und Finanzierungsstrukturen

Die neuen Vergütungsregelungen in Form eines möglichst durchgehenden Fallpauschalensystems sowie die Möglichkeiten der Telemedizin werden mit Sicherheit wesentlich schneller zu sektorverbindenden Lösungen führen, als dies mit den vorhandenen sektorbezogenen Planungskompetenzen und deren nicht selten emotionalisierten Umsetzung der Fall war. Die Betriebswirtschaftslehre als Instrument zur Duchsetzung der Wettbewerbsideologie des freien Marktes und zum Messen des Erfolges (Bilanz) sowie die Technik suggerieren gegenüber der staatlichen Planung scheinbar rationale Entscheidungsprozesse und permanenten Fortschritt.

Übersehen wird dabei, daß die Selbstverwaltung genauso wie die soziale Marktwirtschaft klare, verläßliche und längerfristig kalkulierbare, aber auch verbindliche Rahmenbedingungen benötigt. Die soziale Marktwirtschaft war beispielsweise nicht deshalb sozial, weil sich die Wettbewerber sozial verhielten, sondern weil der Gesetzgeber, veranlaßt durch die erschreckenden Erfahrungen der Vergangenheit, gegen die negativen sozialen Auswirkungen eines uneingeschränkten Wettbewerbs soziale Komponenten verbindlich festgelegt hatte.

Vor dem Hintergrund, daß die EU-Mitgliedsstaaten überwiegend einen nationalen Gesundheitsdienst aufweisen, wird die immer mehr voranschreitende Vereinheitlichung des EU-Rechts die zentralstaatliche Steuerung in Deutschland weiter verstärken. Der EURO wird die nationalen Angebotsstrukturen im Gesundheitswesen, anderslautenden politischen Absichtserklärungen zum Trotz, nicht unberührt lassen. Die Harmonisierung der Steuerrechtes wird die unterschiedliche Mittelaufbringung (Beiträge, Steuern, Mischsysteme) für das jeweilige Gesundheitswesen, nicht zuletzt durch ihre Auswirkungen auf die Lohnnebenkosten, zwangsläufig angleichen. Mit dem Grundsatz der Freizügigkeit ist es zudem unvereinbar, Überkapazitäten in Deutschland mit ausländischen Patienten füllen zu wollen, aber gleichzeitig die Inanspruchnahme von Rehaeinrichtungen und Krankenhäusern in anderen EU-Staaten durch deutsche Versicherte zu verbieten.Je mehr die nationale Gesundheitspolitik an Bedeutung verlieren wird, desto schwieriger wird überdies die innerdeutsche Länderkompetenz für die stationäre Krankenversorgung zu vermitteln sein.

7. Zusammenfassung

Die Gestaltungsfreiheit der Vertragsparteien über die Leistungsstruktur, die freie Mengendisposition der Krankenhäuser ab 1999 sowie die neuen Vergütungsregelungen reduzieren drastisch die Planungssicherheit der Länder für die von ihnen zu finanzierenden Investitionen. Die Gefahr von Fehlinvestitionen als Folge der dualistischen Finanzierung wird unter diesen Voraussetzungen zwangsläufig zunehmen. Ein Einzelleistungssystem in Form von Fallpauschalen nach dem Vereinbarungsprinzip bzw. nach dem "Einkaufsmodell" steht tendenziell einer dualistischen Finanzierung entgegen.. Der Gesetzgeber wird dieser Tatsache Rechnung tragen müssen,will er das Entstehen eines Chaos vermeiden.

Die Steuerung von Krankenhausleistungen über eine angebotsorientierte Krankenhausplanung - gleichgültig mit welchem Aufwand und welcher Differenzierung die Angebotsstruktur geplant wird - oder über Vergütungsregelungen sind zwei einander ausschließende Prinzipien.

Die derzeit feststellbare Entwicklung legt es deshalb nahe, die Finanzierungsverpflichtung der Länder auf die mittel- und langfristigen Investitionen - möglicherweise in Form einer Zuschußfinanzierung - zu begrenzen und die kurzfristigen Anlagegüter über die Vergütung, d.h. durch die Krankenkassen zu finanzieren. Der Zusammenhang zwischen der Leistungserbringung und dem dafür notwendigen Anlagegut ist dort am größten. Unter diesen Voraussetzungen wäre auch die notwendige Letztverantwortung der Länder für die Sicherstellung der stationären Krankenversorgung in Form einer Rahmenplanung im Interesse der Daseinsvorsorge zu rechtfertigen.

Während bei der gesetzlich vorgegebenen angebotsorientierten Krankenhausplanung der Länder nach wie vor der sektorenbezogene Ansatz Planungsgrundlage ist, beginnen sich unter dem Einfluß der Diskussion über neue Vergütungsformen bereits kurzfristig sektorenübergreifende Lösungen (z.B.Krankenhaus/Rehaeinrichtung) abzuzeichnen, ohne daß die rechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung in den einzelnen Versorgungssektoren geändert wurden. Ebenso wurden bisher keine Planungskompetenzen der Länder für andere Versorgungssektoren geschaffen, obwohl die Neigung und die Forderung auch dort mitzugestalten, laufend zunimmt.

Hannover, August 1997