Ernst Bruckenberger

Die Folgen des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser

Fassung vom 13.12.2001

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 Inhalt

Ausgangslage

Auswirkungen auf die Investitionsfinanzierung

Die derzeitigen Möglichkeiten zur Erhöhung der Investitionsmittel

Zusammenfassung


Ausgangslage

Dualistische Krankenhausfinanzierung

Seit der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) im Jahr 1972 werden in der Bundesrepublik Deutschland die Krankenhäuser dualistisch finanziert, d.h. die Investitionskosten werden durch öffentliche Förderung und die Betriebskosten durch die Benutzer bzw. deren Kostenträger (Krankenkassen) aufgebracht.

Die dualistische Finanzierung gilt für die Hochschulkliniken und die Plankrankenhäuser, nicht aber für die vergleichsweise wenigen Vertragskrankenhäuser.

Eine Refinanzierung von Investitionskosten eines Plankrankenhauses über den Pflegesatz ist unter den geltenden rechtlichen Voraussetzungen grundsätzlich ausgeschlossen (Ausnahmen: Rationalisierungsinvestition, Teilfinanzierung und Nichtbeantragung jeglicher Fördermittel).

Auf den Förderungsanspruch nach dem KHG kann rechtswirksam nicht verzichtet werden. Eine Vereinbarung zwischen einem Krankenhausträger und der Bewilligungsbehörde über einen Fördermittelverzicht sämtlicher Fördermöglichkeiten mit dem Ziel der Refinanzierung von Investitionsmittel über den Pflegesatz ist daher nicht zulässig.

Alle KHG-Mittel der Plankrankenhäuser von 1972 bis 2000

Die Länder sind seit 1972 ihrer Finanzierungsverpflichtung nach

dem KHG für die Plankrankenhäuser überwiegend nur unzureichend nachgekommen (Investitionsstau). Effizienzsteigernde Investitionen konnten dadurch nicht oder nur zeitlich stark verzögert durchgeführt werden. In den neuen Bundesländern werden erst seit 1991, d.h. seit 10 Jahren, KHG-Mittel bewilligt. Für sie gilt überdies bis 2004 eine Sonderregelung.

Insgesamt wurden von 1972 bis 2000 in den alten und neuen Bundesländern 146,2 Mrd. DM an KHG-Mittel zur Verfügung gestellt,

die mit Abstand meisten mit 22.260 DM pro Fall * bzw. 563.928 DM pro Bett/Platz in Berlin (siehe Abbildung 1a und b). In einigen neuen Bundesländern wurden seit 1991 bereits mehr KHG-Mittel zur Verfügung gestellt als in einigen alten seit 1972.

Bei diesem Ländervergleich wurden die Investitionsmittel für die Hochschulkliniken und die Eigenmittel der Plankrankenhäuser nicht mit berücksichtigt. Dies gilt auch für die Mittel zur Ausfinanzierung bereits begonnener Maßnahmen und die Finanzierung von Zins und Tilgung noch offener Darlehensbeträge.

 

Fall = vollstationäre Fälle der Plankrankenhäuser lt. Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamtes

Abb. 1a: Alle KHG-Mittel der Plankrankenhäuser pro Fall von 1972 bis 2000 im Ländervergleich

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes

Legende: BB = Brandenburg *, BE = Berlin, BW = Baden-Württemberg, BY = Bayern, HB = Bremen,
HE = Hessen, HH = Hamburg, MV = Mecklenburg-Vorpommern *, NI = Niedersachsen,
NW = Nordrhein-Westfalen, RP = Rheinland-Pfalz, SH = Schleswig-Holstein, SL = Saarland,
SN = Sachsen *, ST = Sachsen-Anhalt *, TH = Thüringen *
* neue Bundesländer

Abb. 1b: Alle KHG-Mittel der Plankrankenhäuser pro Bett von 1972 bis 2000 im Ländervergleich

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes

Alle KHG-Mittel der Plankrankenhäuser pro Fall von 1991 bis 2000 im Ländervergleich

Von 1991 bis 2000 wurden in den alten und neuen Bundesländern insgesamt rd. 71,0 Mrd. DM an KHG-Mittel zur Verfügung gestellt, das sind im Durchschnitt 4.933 DM pro Fall bzw. 138.882 DM pro Bett/Platz.

Auch in diesem Zeitraum gab es mit 9.480 DM pro Fall die meisten KHG-Mittel in Berlin und die wenigsten mit 3.187 bzw. 3.266 pro Fall in Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen (siehe Abbildung 2).

Unter den alten Bundesländern liegen Bayern und Hamburg merklich vor den anderen Bundesländern. Berlin ist bei langjährigen Vergleichen aufgrund seiner Sonderrolle gesondert zu beurteilen.

Abb. 2: Alle KHG-Mittel der Plankrankenhäuser pro Fall von 1991 bis 2000 im Ländervergleich

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes

Alle KHG-Mittel der Plankrankenhäuser pro Fall 2000 im Ländervergleich

Von der gesamten KHG-Förderung in Höhe von rd. 6,6 Mrd. DM im Jahr 2000 entfiel etwa ein Drittel, d.h. 2,2 Mrd. DM, auf die Pauschalförderung kurzfristiger Anlagegüter und etwa zwei Drittel, d.h. 4,4 Mrd. DM auf die Einzelförderung von Baumaßnahmen. Der Bundesdurchschnittswert der gesamten KHG-Mittel lag im Jahr 2000 bei 459 DM pro Fall bzw. 12.925 DM pro Bett/Platz.

Die meisten KHG-Mittel pro Fall wurden in den neuen Bundesländern

zur Verfügung gestellt, dabei lag Thüringen mit 874 DM pro Fall an der Spitze, Brandenburg bildete mit 688 DM pro Fall das Schlusslicht.

Unter den alten Bundesländern gab es in Hamburg und Bayern mit 589 und 554 DM pro Fall die meisten und in Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen mit 266 bzw. 342 DM pro Fall die wenigsten KHG-Mittel (siehe Abbildung 3).

Abb. 3: Alle KHG-Mittel der Plankrankenhäuser pro Fall 2000 im Ländervergleich

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes

 

Pauschalförderung der Plankrankenhäuser pro Fall 2000 im Ländervergleich

Der Bundesdurchschnittswert der Pauschalförderung für die kurzfristigen Anlagegüter lag im Jahr 2000 bei 155 DM Pro Fall bzw. 4.347 DM pro Bett/Platz.

Die neuen Bundesländer bildeten ausnahmslos das Schlusslicht, dabei wurden in Sachsen-Anhalt mit 45 DM die wenigsten und in Brandenburg mit 113 DM pro Fall die meisten Pauschalmittel zur Verfügung gestellt.

Unter den alten Bundesländern lagen Hamburg mit 214 und Baden-Württemberg mit 187 DM pro Fall an der Spitze. Am wenigsten Pauschalförderung gab es mit 139 DM pro Fall in Rheinland-Pfalz (siehe Abbildung 4).

Abb. 4: Pauschalförderung der Plankrankenhäuser pro Fall

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes

 

Einzelförderung der Plankrankenhäuser pro Fall 2000 im Ländervergleich

Der Bundesdurchschnittswert der Einzelförderung lag im Jahr 2000 bei 304 DM pro Fall bzw. 8.578 DM pro Bett/Platz.

Die Einzelförderung pro Fall war im Jahr 2000 in den neuen Bundesländern vergleichsweise wesentlich höher als in den alten Bundesländern, dabei lag Thüringen mit 778 DM pro Fall an der Spitze.

Unter den alten Bundesländern hatten Bayern mit 388 sowie Hamburg mit 375 DM pro Fall die höchsten Werte zu verzeichnen, die geringsten Werte waren mit 98 DM pro Fall für Nordrhein-Westfalen und 187 für Niedersachsen feststellbar (siehe Abbildung 5).

Abb. 5: Einzelförderung der Plankrankenhäuser pro Fall

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes

 

Auswirkungen auf die Investitionsfinanzierung

Ungeklärter ordnungspolitischer Rahmen

Das Fallpauschalensystem wird eingeführt ohne dass die künftige Finanzierung der Investitionskosten der Krankenhäuser und die Auswirkungen auf die anderen Versorgungssektoren geklärt werden.

Bei den ambulanten, stationären und rehabilitiven Versorgungssektoren gelten damit auch in den nächsten Jahren unterschiedliche Finanzierungs- und Abrechnungssysteme (monistisch, dualistisch, trialistisch, Gebühren, Fallpauschalen, Pflegesätze, Mischformen usw.).

Unter derartigen Voraussetzungen spricht vieles mehr für ein chaotisches Systemverhalten als eine gesteigerte Bereitschaft zu sektorenübergreifenden integrierten Versorgungssystemen nach

§ 140 SGB V. Die zahllosen Modelle werden daran nichts ändern. Bisher jedenfalls wurden derartige "Erfolge" nur angekündigt und nicht ergebnisorientiert nachgewiesen.

Kausale Zusammenhänge und Auswirkungen der Verschiebung von Kosten und Leistungen zwischen den einzelnen Versorgungssektoren sind übrigens nach wie vor mangels entsprechender statistischer Daten nicht nachweisbar.

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Änderungen der Angebots- und Ablaufstrukturen

Der sich aus dem Fallpauschalensystem ergebende Leistungs- und Qualitätswettbewerb wird die externen Angebotsstrukturen (z.B. durch Schließung, Fusion und Kooperation) und die internern Ablaufstrukturen (z.B. durch Auflösung der bisherigen Abteilungsstrukturen) deutlich verändern.

Das bisher dominierende "Denken in Krankenhäusern" wird durch ein "Denken in Leistungen" abgelöst. Die damit verbundenen dynamischen Verhaltensweisen führen zu sektorenübergreifenden, prozessorientierten Angebots- und Leistungsstrukturen.

Die bisher weitgehend undurchlässigen Grenzen der einzelnen Versorgungssektoren werden sich zwangsläufig auflösen. Die durch das KHG sektoral geprägte Definition des Begriffes "Krankenhaus" wird den veränderten Versorgungs- und Finanzierungsbedingungen angepasst werden müssen.

Die gesundheitspolitisch geforderten Strukturveränderungen werden zunehmend von finanzkräftigen und innovativen Leistungsanbietern in Angriff genommen, um sich Wettbewerbsvorteile zu sichern.

 

Zu geringe Investitionsquote

Die Investitionsquote (Anteil aller Investitionen an allen Benutzerkosten) aller zugelassenen Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Vertragskrankenhäuer) ist im Zeitraum von 1972 bis 2000 im Bundesdurchschnitt von 17 Prozent auf 9 Prozent gesunken (siehe Abbildung 6) . Dies ist ein objektiver Indikator für die zu geringe Investitionsförderung im Krankenhaussektor.

Um eine modernen Industriebetrieben vergleichbare Investitionsquote von 20 Prozent zu erreichen, müssten die derzeitigen jährlichen Investitionsmittel von etwa 10 Mrd. DM auf 20 bis 25 Mrd. DM aufgestockt werden.

Mit der gegenwärtigen Investitionsquote von rd. 9 Prozent kann nicht schnell genug auf die sich abzeichnenden Strukturveränderungen reagiert werden. Die Höhe der Investitionsmittel für die Pauschalförderung kurzfristiger Anlagegüter bei den Plankrankenhäusern erreicht beispielsweise im Bundesdurchschnitt nur 40 bis 50 Prozent des tatsächlichen Bedarfs. Diese Tatsache führt beispielsweise zu veralteten Röntgengeräten. Dadurch wird die Digitalisierung für die Telemedizin bzw. der durch das Fallpauschalensystem geforderte Einsatz moderner Informationstechnologie verhindert. Es unterbleibt eine mögliche Effizienzsteigerung.

Abb. 6: Entwicklung der Investitionsquote aller zugelassenen Krankenhäuser von 1972 bis 2000

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

 

Systemimmanenter Zwang zur monistischen Finanzierung

Für das Fallpauschalensystem ist die dualistische Finanzierung als systemfremd einzustufen. Die kurz- bis mittelfristige Einführung einer monistischen Finanzierung der Krankenhäuser ausschließlich zu Lasten der Krankenkassen unter Beibehaltung der Beitragssatzstabilität ist allerdings als unrealistisch anzusehen.

Die derzeitigen Investitionsmittel für

zuzüglich Kapitalkosten können bei Einhaltung der Beitragssatzstabilität nicht allein von den Krankenkassen finanziert werden kann. Die Ausfinanzierung der laufenden KHG-Förderung in Höhe von rd. 15 Mrd. DM und der bestehende riesige Investitionsstau sind bei dieser Aufstellung noch gar nicht berücksichtigt.

 

Wettbewerbsverzerrung durch den unterschiedlich hohen Investiven "Nachholbedarf" (Investitionsstau) in den Ländern

Der bundesweite Investitionsstau wird häufig mit rd. 15 Mrd. DM beziffert. Tatsächlich dürfte er wesentlich höher liegen. Konkrete Berechnungen darüber liegen nicht vor. In einer Studie der Oppenheim Research wird der Investitionsstau mit rd. 60 Mrd. DM beziffert.

Ein Ländervergleich bestätigt die unterschiedliche Finanzierungsbereitschaft der Länder für ihre Plankrankenhäuser.

Gemessen an den seit 1973 in Bayern zur Verfügung gestellten KHG-Mittel bestünde rechnerisch ein bundesweiter investiver "Nachholbedarf" an KHG-Mittel pro Fall von rd. 43,4 Mrd. DM und pro Bett von 50,2 Mrd. DM (siehe Abbildungen 7a und 7b). Die Schuldendienstfinanzierung, soweit vorhanden, verringert den rechnerischen investiven "Nachholbedarf" einiger Länder.

Unterstellt selbst in Bayern gäbe es noch einen Investitionsstau wäre der bundesweite investive "Nachholbedarf" noch größer. So gesehen ist die Schätzung der Oppenheim Research als durchaus realistisch anzusehen.

Abb. 7a: Investiver "Nachholbedarf" gemessen an der KHG-Finanzierung Bayerns pro Fall seit 1973

Abb. 7b: Investiver "Nachholbedarf" gemessen an der KHG-Finanzierung Bayerns pro Bett seit 1973

 

Wettbewerbsverzerrung durch die unterschiedliche Investitionsquote der Plankrankenhäuser

Die Investitionsquote der Plankrankenhäuser (Anteil der KHG-Mittel an den Benutzerkosten der Plankrankenhäuser) betrug im Jahr 1999 im Bundesdurchschnitt 8,4 Prozent, in den alten Bundesländern 7,1 und in den neuen 15,6.

Die Investitionsquote schwankte länderbezogen von 4,7 Prozent in Bremen bis 17,9 Prozent in Thüringen. Unter den alten Bundesländern wiesen Bayern mit 10,4 und Hamburg mit 9,1 die höchsten und Bremen mit 4,7 gefolgt von Nordrhein-Westfalen mit 4,9 die niedrigsten Investitionsquoten der Plankrankenhäuser auf (siehe Abbildung 8).

Die unterschiedliche Investitionsquote führt verstärkt durch das Fallpauschalensystem zwangsläufig zu einer Wettbewerbsverzerrung bei der stationären Krankenversorgung zwischen den Bundesländern.

Abb. 8 : Investitionsquote der Plankrankenhäuser im Jahr 1999 im Ländervergleich

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

Wettbewerbsverzerrung durch die unterschiedlichen Kosten pro Behandlungsfall

Die Kosten pro Behandlungsfall lagen 1999 im Bundesdurchnitt bei 6.086 DM, sie schwankten von 5.095 DM in Mecklenburg-Vorpommern bis 8.641 DM in Berlin. Die Fallkosten lagen in den neuen Bundesländern bedingt durch die nach wie vor bestehenden Sonderregelungen ausnahmslos unter denen der alten.

Die niedrigsten Fallkosten in den alten Bundesländern waren mit 5.644 DM in Rheinland-Pfalz und 5.976 DM in Nordrhein-Westfalen zu verzeichnen (siehe Abbildung 9). Aktuellere Daten liegen nicht vor.

Die Bandbreite der Fallkosten der einzelnen Krankenhäuser in den Bundesländern unterscheidet sich wesentlich stärker. Sie beeinflusst wesentlich den Erfolg oder Misserfolg der Krankenhäuser beim Umstieg auf das Fallpauschalensystem. Die Fallkosten zwischen den einzelnen Krankenhäusern schwanken zwischen 2.000 bis 60.000 DM. Sie werden neben betriebswirtschaftlichen Aspekten auch sehr stark von der regionalen Versorgungsstruktur aller Leistungsanbieter beeinflusst.

 

Abb. 9: Kosten pro Behandlungsfall im Ländervergleich 1999

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

Die derzeitigen Möglichkeiten zur Erhöhung der Investitionsmittel

Erhöhung der Haushaltsansätze der Länder

Grundsätzlich könnte der Investitionsstau der Plankrankenhäuser durch eine Erhöhung der Haushaltsansätze für die KHG-Förderung befriedigt werden. In der Realität steht jedoch in den meisten Ländern die schwierige Haushaltslage einer derartigen Lösung entgegen.

Der systemimmanente Zwang als Folge des Fallpauschalensystems eine monistische Finanzierung einzuführen, kann zudem als formale Rechtfertigung für ein restriktives Finanzierungsverhalten einzelner Länder herangezogen werden. Ein derartiges Verhalten wurde von den Bundesländern, mit Ausnahme Bayerns, bereits bei der Finanzierung des Erhaltungsaufwandes praktiziert.

Bewertung : unwahrscheinlich

Übernahme des Schuldendienstes durch die Länder

Die Finanzierung von Investitionsprogrammen ganz oder teilweise durch Übernahme des Schuldendienstes von der öffentlichen Hand könnte kurz- bis mittelfristig bei einem unveränderten Haushaltsansatz das Investitionsvolumen erhöhen und damit eine frühere Inangriffnahme von Baumaßnahmen ermöglichen.

Da ein laufender und ununterbrochener Investitionsbedarf bei den Krankenhäusern besteht, müssten jährlich neue Schuldendienstförderungen bewilligt werden. In wenigen Jahren erreichen allerdings Zins und Tilgung den bisherigen Haushaltsansatz wodurch neue Massnahmen ohne zusätzliche Haushaltsmittel nicht mehr finanziert werden können ("Schuldenfalle").

Die Laufzeit des Kapitaldienstes übersteigt zudem nicht selten die immer kürzer werdenden Zyklen des medizinischen und medizinisch-technischen Fortschrittes.

Bewertung: Begrenzte kurzfristige Hilfe mit langfristig erhöhter Belastung der öffentlichen Haushalte

Festbetragsfinanzierung und Eigenmittel

Das KHG geht grundsätzlich von einer Vollfinanzierung einer förderungsfähigen Baumaßnahme aus. Es ist jedoch zulässig, Eigenmittel ohne Refinanzierung durch die Krankenkassen, in die Finanzierung der nach dem KHG förderungsfähigen Investitionskosten einzubeziehen.

Die Bereitschaft Eigenmittel in Verbindung mit Festbetragsfinanzierungen zur Verfügung zu stellen, hat in den letzten Jahren nachgelassen, da sich die finanzielle Gesamtsituation der Krankenhausträger, vor allem der kommunalen, deutlich verschlechtert hat. In der Vergangenheit führte der Einsatz dieser Eigenmittel zu einer Wettbewerbsverzerrung zum Nachteil privater Krankenhausträger.

Bewertung: Ausweitung eher unwahrscheinlich

Teilfinanzierung zu Lasten der Krankenkassen

Die Bewilligungsbehörde und ein Krankenhausträger können eine nur teilweise Förderung eines Investitionsvorhabens zu Lasten der Krankenkassen vereinbaren. In derartigen Fällen ist das Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, den Verbänden der Ersatzkassen und den Parteien der Pflegesatzvereinbarung anzustreben. Eine derartige Vereinbarung kann theoretisch auch gegen den Willen der Krankenkassen und damit zu deren Lasten unter Beachtung der Beitragssatzstabilität abgeschlossen werden.

Problematisch ist jedoch, dass die Finanzierung von Investitionskosten innerhalb der geplanten Fallpauschalen für die Geltungsdauer der dualistischen Finanzierung derzeit nicht vorgesehen ist, so dass spätestens ab 2007 die weitere Anwendung einer Teilfinanzierung ungeklärt ist. Diese und andere wesentliche Fragen sollen nach dem Willen des Gesetzgebers erst ab 2007 geklärt werden.

Bewertung: Anwendung und Ausweitung mit Zustimmung der Krankenkassen bei deutlichen Strukturverbesserungen sinnvoll und möglich, aber in Grenzregionen nicht risikolos. Dennoch, ein Hoffnungsträger unter den gegenwärtigen Möglichkeiten.

Mögliche Bedingungen für eine Teilfinanzierung

Eine Teilfinanzierung muss im Einvernehmen mit den Krankenkassen erfolgen. Diese sollten von Beginn an gleichberechtigt an der Verwirklichung der Maßnahme mitwirken.

Es sollte sich um eine Baumassnahme handeln mit der grundsätzliche Ver-besserungen der Angebotsstruktur (z.B. Zusammenlegen von zwei Krankenhäusern, Konzentration von Leistungen (integriertes Angebot usw.) und nicht „normale“ Sanierungsmaßnahmen verwirklicht werden.

Nach Abschluss der Baumaßnahme sollte das Ausgangsbudget inclusive der Steigerung als Folge des Grundlohnsummenanstiegs den Auwirkungen der Konvergenzphase und der Refinanzierung der Investitionsmaßnahme um etwa 5 Prozent unterschritten werden.

Eigenfinanzierung außerhalb des KHG zu Lasten der Krankenkassen

Die Finanzierungsbereitschaft finanzkräftiger Krankenhausträger oder Klinikketten wird allein durch die Refinanzierungsmöglichkeit der außerhalb der öffentlichen Förderung zur Verfügung gestellten Investitionsmittel und eines überschaubaren Unternehmerrisikos begrenzt. Kommunale Krankenhausträger unterliegen demgegenüber den Einschränkungen des Kommunal- und Haushaltsrechtes und sind nicht selten durch eine vergleichsweise geringe Flexibilität gekennzeichnet.

Im Ergebnis führt der Einsatz von Investitionsmitteln außerhalb des KHG zu unterschiedlichen Möglichkeiten der Krankenhausträger, kostenreduzierende und effizienzsteigernde Investitionen vorzunehmen. Die logische Konsequenz ist eine von der Gesundheitspolitik indirekt provozierte "Privatisierungswelle".

In der budgetneutralen Einführungsphase (2003 und 2004) und in der Konvergenzphase (2005 und 2006) ist die Refinanzierungsmöglichkeit von effizienzsteigernden Investitionsmittel über die Benutzerkosten grundsätzlich durch die jeweils vorgegebenen Budgetgrenzen, ab 2007 durch die Höhe der landesweit einheitlichen Fallpauschalen begrenzt.

Die Möglichkeiten der Refinanzierung von Investitionskosten innerhalb der Fallpauschalen werden aber auch ab 2007 durch das Prinzip der Beitragssatzstabilität und den Auswirkungen der Regelungen über die Mengenausweitung beeinflusst.

Bewertung: Rechtlich häufig umstritten, intransparent, aber in der Realität derzeit unaufhaltsam im Vormarsch.

 

Finanzierung der Abschreibung ein bisher unterschätztes Problem

Bei Baumaßnahmen, die durch KHG-Mittel finanziert wurden ist die Abschrei-bung ergebnisneutral.

Solange die vereinbarten Budgets unterschritten werden, können die damit erzielten positiven Jahresergebnisse zur Deckung einer eigen finanzierten Afa einbezogen werden.

Sofern keine Wirtschaftlichkeitsreserven mehr erschlossen werden können wird die Refinanzierung der investierten Eigenmittel – abhängig von der Höhe der Investition – das Betriebsergebnis dramatisch verschlechtern.

Die Einführung einer monistischen Finanzierung ohne Übergangsregelung würde im Hinblick auf die Abschreibung zahlreiche Krankenhäuser in die Insolvenz treiben.

Verschärfung der Kreditbedingungen – Basel II

Die Basel-II-Vereinbarung verpflichtet Banken, bei der Kreditvergabe mehr Transparenz zu fordern. Krankenhäuser müssen ihre Risiken detaillierter darstellen und messbar machen. Einzelkrankenhäuser tragen ein größeres Risiko, weil ihre Größe mögliche Schwächen im Vergleich zu stärkeren Wettbewerbern verschärfen kann. Das Fallpauschalensystem wird die unterschiedliche Bonität der Krankenhäuser wesentlich deutlicher als das bisherige Finanzierungssystem aufzeigen.

Wesentlicher Bestandteil des neuen Verfahrens ist die veränderte Eigenkapitalvorschrift für Banken. Die derzeitige Richtgröße für die Eigenmittelhinterlegung bei Kreditvergaben sind acht Prozent des Kreditbetrages. Bei bestimmten öffentlichen Kreditnehmern ist keine Hinterlegung erforderlich.

Künftig sollen die Richtgrößen flexibler gehandhabt werden: Sichere Kredite werden geringer unterlegt, bei hohen Risiken muss die Unterlegung stark ansteigen. Ziel ist es, die Eigenkapitalanforderungen risikonäher zu gestalten um die Sicherheit und Solidität des Finanzwesens zu fördern.

Der Basel-II-Entwurf wird noch einmal überarbeitet. Die Bank für internationalen Zahlungsausgleich wird Anfang 2002 einen verbesserten Vorschlag für Basel II veröffentlichen. Dann wird erneut beraten. Das neue Regelwerk wird voraussichtlich 2005 in Kraft treten.

Zusammenfassung

Wettbewerbsverzerrung durch eine zunehmende "Grauzonenfinanzierung"

Die vorgesehene Übergangszeit bis 2007 für die Einführung des Fallpauschalensystems, die Weitergeltung der dualistischen Finanzierung, die demographische Entwicklung, der medizinische Fortschritt, die Wettbewerbsverzerrung, die Europäisierung und die Globalisierung, werden das Problem der unzureichenden Investitionsfinanzierung für die Krankenhäuser verschärfen.

Die fehlenden öffentlichen Investitionsmittel verstärken zunehmend das Entstehen von rechtlich problematischen "Grauzonen" bei der Finanzierung von Krankenhausinvestitionen. Sie führen durch die bestehende dualistische Finanzierung zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhausträgern und zu einem nachlassenden Vertrauen in rechtsstaatliche Vorgehensweisen.

Ohne zusätzliches privates Kapital beispielsweise über Eigenfinanzierung oder Kreditaufnahme wird andererseits die durch das Fallpauschalensystem politisch gewollt ausgelöste grundsätzliche Veränderung der Angebots- und Leistungsstruktur in den meisten Ländern kurz- und mittelfristig nicht zu meistern sein.

Wenn dem aber so ist, müssen klare rechtsstaatliche Regelungen (z.B. Gleichbehandlung der Träger bei Anwendung des BAT und der VOB) für eine, zumindest mittelfristig gesicherte, betriebswirtschaftlich orientierte Refinanzierung geschaffen werden. Sie müsste abschreibungskonform sein, da man beispielsweise die dringend erforderliche Modernisierung der Informationstechnologie nicht über Darlehen mit Laufzeiten von mehr als zehn Jahren finanzieren sollte.

 

Unstrukturierte Privatisierung des Krankenhauswesens

Die unzureichende Beachtung des enormen Investitionsbedarfs der Krankenhäuser durch die meisten Länder wird die unstrukturierte Privatisierung des Krankenhauswesens dramatisch beschleunigen. Privatisierung kann übrigens sowohl Änderung der Rechtsform als auch Trägerwechsel bedeuten.

Mögliche Nachteile für eine flächendeckende bürgernahe stationäre und ambulante Versorgung sind nicht auszuschließen. Die "versorgungspolitische Philosophie" der verschiedenen privaten Klinikketten unterscheidet sich merklich. Zu prüfen wäre, ob eine Versorgungsverpflichtung für eine definierte bürgernahe stationäre Versorgung eingeführt werden kann.

Die mit der fehlenden öffentlichen Förderung verbundene indirekte Unterstützung finanzkräftiger privater Anbieter führt zu einem schleichenden, öffentlich nur unzureichend diskutierten, Ersatz des Prinzips der Daseinsfürsorge durch ein marktwirtschaftliches Krankenhaussystem. Gleichzeitig sind die systemimmanenten Auswirkungen des Fallpauschalensystems für die anderen Versorgungssektoren (Praxen, Rehaeinrichtungen, Pflegeeinrichtungen) bisher völlig ungeklärt.

Länder mit einem großem Nachholbedarf an Investitionen werden

von der unstrukturierten Privatisierung tendenziell mehr und schneller als andere betroffen werden.

 

Investiver Nachholbedarf als Sprengsatz des Krankenhaussystems

Insgesamt müsste den Krankenhäusern jährlich bundesweit ein Betrag von rd. 20 bis 25 Mrd. DM, statt derzeit rd. 10 Mrd DM, für Investitionsmittel zur Verfügung gestellt werden. Bei Benutzerkosten von zurzeit rd. 100 Mrd. wäre dies eine Investitionsquote von rd. 20 Prozent, vergleichbar modernen Industriebetrieben. Der investive "Nachholbedarf" und die Ausfinanzierung bereits begonnener Baumaßnahmen sind dabei allerdings noch nicht berücksichtigt.

Bei den gegenwärtigen und beabsichtigten gesetzlichen Regelungen ist die Ausweitung des öffentlichen Investitionsvolumens in den meisten Ländern in dem erforderlichen Umfang unter Beachtung der Haushaltslage weder beabsichtigt noch möglich. Dies hat bereits heute spürbare Auswirkungen für hiervon abhängige Krankenhausträger.

Die Zukunft vieler Krankenhäuser wird unter den geschilderten Voraussetzungen weniger durch das Fallpauschalensystem als vielmehr durch die nachweisbar fehlenden Investitionsmittel gefährdet werden. Je kleiner das als "Einzelunternehmen" geführte Krankenhaus, desto größer ist grundsätzlich das Gefährdungspotential. Diese Tatsache beeinflusst den Zeitpunkt einer möglichen Privatisierung und die Höhe des Verkaufserlöses.

Bei der gegebenen Rechts- und Finanzlage nutzen verständlicherweise innovative und finanzkräftige Krankenhausträger diese häufig von Zukunftsängsten und gleichzeitigem Handlungsbedarf geprägte Situation zwangsläufig zum Ausbau ihrer systembedingten Wettbewerbsvorteile. Diese Entwicklung wird durch eine "säkularisierte Sozialpolitik" wesentlich unterstützt.

"Gesundheitspolitische Investitionsoffensive" (GPI)

Der Handlungsbedarf im Gesundheitswesen ist enorm.

Der Investitionsstau im Krankenhausbereich wird von Experten mit 50 bis 70 Mrd. DM beziffert. Die mit der Einführung des vorgesehenen Fallpauschalensystems sektorenübergreifenden und prozessorientierten Veränderungen der Angebots- und Ablaufstruktur zu Effizienzverbesserung des gesamten Systems erfordern weitere Investitionen in Milliardenhöhe. Die öffentlichen Hände sind dazu bei der zu erwartenden Haushaltssituation grundsätzlich nicht in der Lage.

Die Lösung kann nur in bisher nicht oder nur unzureichend genutzten Möglichkeiten innerhalb der dualistischen Finanzierung

(z.B. Rationalisierungsinvestitionen, Teilfinanzierungen) in Verbindung mit dem zusätzlichen Einsatz von privatem Kapital liegen.

Das Ergebnis der "gesundheitspolitischen Investitionsoffensive"

sollte sein:



Hannover, den 13.12.2001