"Planungsanspruch und Planungswirklichkeit im Gesundheitswesen"

Verlag Kohlhammer, Köln, 1978 (Auflage vergriffen)


Auszug

ERSTES KAPITEL: Planungsfetischismus im Gesundheitswesen

 1 Sozialpolitik im Wandel

Die Realisierung der in den letzten Jahren propagierten gesundheitspolitischen Zielsetzungen stößt nicht nur an die Grenzen der objektiven Bedingungen der innerstaatlichen Situation, an die Verständnisschranke der Bevölkerung und der zu überwindenden Trägheiten, sondern auch auf die nachlassende Ergiebigkeit des in Anspruch genommenen theoretischen Bezugssystems und Ideengebäudes. Politik ist allemal auch eine Ideenkonfrontation. Diese blieb in den letzten Jahren jedoch weitgehend aus. Ging es doch bei den zahlreichen Diskussionen nur über die verschiedenen Wege zu einem mehr oder weniger einheitlichen Ziel, nicht über das Ziel an sich. Scheinaktivitäten täuschen gegenwärtig über die verfehlten Lösungsansätze der vergangenen Jahre hinweg.

Gleichzeitig wird eine Entwicklung immer deutlicher. Sobald die harmonische Idylle des aus dem Vollen schöpfenden Sozialstaates durch die verknappten Ressourcen getrübt wird, wird die andere Seite des Sozialstaates sichtbar. Der versorgte Mensch oder die subventionierte Institution ist ihrem Versorger immer auch ausgeliefert. Sobald nicht mehr jedes wirkliche oder vermeintliche Bedürfnis materiell befriedigt werden kann, tritt das herrschaftliche Moment des Sozialstaates deutlich hervor: Wer zahlt, schafft an.

Ernst Jünger hat dies noch bündiger beschrieben. Die Lage des Haustieres, so meint er in einer seiner Schriften, habe konsequenterweise die des Schlachttieres zur Folge.

Mit der Verteilermacht geht die Befugnis, in den geförderten sozialen Sektoren verbindlich, bei Strafe des Subsidienentzuges Gestaltungsziele zu setzen, letztlich untrennbar einher. Nicht daß dies eine neue Erkenntnis wäre, aber da sie ungewohnt ist, wird sie als schmerzlich empfunden.

Die Gesetzgebung im Sozialstaat ist auf aktuelle Zwecke bezogen und geht in der Regel aus drängenden Anlässen hervor. Sie knüpft an eine gegebene gesellschaftspolitische Situation an und versucht, deren Entwicklung in einer bestimmten Weise auf ein bestimmtes Ziel hin zu steuern. Dies ist aus der Fülle von Novellen, Ergänzungen und abrupten Kehrtwendungen unschwer erkennbar. Natürlich ist eine Art von Rahmengesetzgebung durch das Parlament möglich, wobei genaue Anweisungen gegeben werden, deren Zielen es im voraus zugestimmt hat.

Problematisch wird es aber, wenn der Grund für diese Art von Gesetzgebung darin liegt, daß sich die im Parlament vertretenen Parteien keineswegs über die Lösung der anstehenden Probleme geeinigt haben. In vielen Fällen war doch der gemeinsame Wille einer kleinen Minorität, Änderungen herbeizuführen, das Maximum an Übereinstimmung, das erzielbar war.

Wenn aber beispielsweise die einzelnen Krankenhausträger imstande sein sollen, ihre Kenntnisse wirksam in Pläne umzusetzen, dann müssen sie die Maßnahmen des Staates, die für diese Pläne bedeutungsvoll werden können, voraussehen können. Genau das ist aber seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht mehr möglich.

Wie die Erfahrung lehrt, kann kein Gesetzgeber den Veränderungen der sozial relevanten Situationen schnell genug folgen, um allen Eventualitäten gerecht zu werden. Ehe etwas ist, erfährt man, daß es anders sein sollte. Die Krankenhausgesetzgebung bzw. die Krankenhausbedarfsplanung der letzten Jahre ist geradezu ein Musterbeispiel für diese These.

Personalaufwand und Prüfungstätigkeit in einzelnen Bundesländern als Folge der Krankenhausgesetzgebung haben sich umgekehrt proportional zur finanziellen Leistungsfähigkeit entwickelt. Zusätzliche für den Bund geforderte Kompetenzen werden diesen Trend verstärken - je größer der Mangel, desto mehr wird verwaltet -. Dabei soll kein Urteil über Beamte gefällt werden, die zum Teil neu in ihrem Tätigkeitsbereich innerhalb kürzester Zeit "Jahrhundertwerke" produzieren sollen und das bei häufig wechselnden, politisch normativen Vorgaben. Die Konsequenz einer derartigen Haltung besteht nicht in einer gesteigerten Qualität der Prognosen (siehe Bildungspolitik) , sondern in einem vermehrten Ausstoß von Entwürfen, die keine Gesetzesreife erlangen, de facto aber trotzdem Anwendung finden, und in einer zunehmenden Verunsicherung aller Betroffenen.

Im Zuge der Gesundheitspolitik der letzten Jahre wurde ein Gesichtspunkt zusätzlich sträflich vernachlässigt. Sicherungseinrichtungen schaffen, wenn des Guten zuviel getan wird, die "Risiken" teilweise selbst, die abzufangen sie eingerichtet wurden.

Ein gut ausgebautes System an Sozialleistungen ist eine der Säulen, auf denen die gesellschaftliche Stabilität beruht. Maximale Schutzansprüche für Minderheiten gefährden aber langfristig die Abdeckung berechtigter Minimalforderungen der Mehrheit.

In den letzten Jahren wurde die Planung primär als Instrument gesellschaftlicher Reformen gesehen. Der Rationalismus dieser Auffassung von Planung erlag und erliegt dabei dem Trugschluß, alle Aufgaben der Gesellschaftspolitik für planbar zu halten. "So entsteht ein Bild von Ordnung, das alle ungelenkten Strukturen als Unordnung verwirft" (Dahrendorf).

Die Verknüpfung von Planung und Rationalismus führt jedoch häufig dazu, daß politische Planung mit rationaler Politik gleichgesetzt wird. Obwohl im Planungsprozeß Zielsetzung, Auswahl der Mittel, Prioritätenfindung nicht immer auf reinen, sachlichen Gegebenheiten beruhen, sondern stets auch Einflußnahme kontroverser Interessen sind, werden bei der Beschreibung von Planungsprozessen diese Einflußfaktoren meist bewußt nicht dargestellt. Auch Mathematik macht aus subjektiv oder normativ vorgegebenen Determinanten keine objektiv richtigen Planungsgrundlagen. Die Planungen verfehlten deshalb so häufig ihr Ziel, weil sich nicht erreichen wollten, was sie vorgaben, sondern etwas anderes. Die hintergründige Motivation deckte sich nicht mit der vordergründigen Argumentation. Planung und Entscheidung können aber nicht sicherer sein, als es die Bedingungen und vorhandenen Informationen zulassen, unter denen sie stattfinden. 

2 Sozialpolitik und Technologie

Nach wie vor werden bei den Diskussionen im Gesundheitswesen in der Regel die Symptome, nicht aber die Ursachen analysiert. Die systemimmanenten Konsequenzen bestimmter gesellschaftspolitischer Ansätze werden nur in Einzelfällen beachtet. Überwiegend sind es die Systemstrukturen, die geändert werden sollen. Doch Ansprüche und ihre Ausmaße entstehen nicht allein als Folge von bestimmten Strukturen, sondern sind vor allem ein Ergebnis geistiger Grundhaltungen.

Planungsgrundlage für das Gesundheitswesen ist das marginale Leben. Da dieses marginale Leben mit Hilfe der Technik immer weitgehender interpretiert wird, tendiert die Planung dazu, grenzenlos zu werden. Fest steht, daß in einer Gesellschaft, in der das menschliche Leben als höchstes Gut angesehen wird, unbegrenzt Forderungen im Namen eines "lmaginären Patienten" erhoben werden können. Ein unbegrenztes Ziel erfordert jedoch gleichzeitig unbegrenzte Mittel. Die Möglichkeit dazu soll neben gesellschaftspolitischen Maßnahmen der technische Fortschritt schaffen, der ursprünglich vielleicht gar nicht aus der Absicht entstand, ihn auf die Lebensverhältnisse der Menschen anzuwenden, sondern einfach autonomer Wille zur Erkenntnis, zum Wissen war.

Sozialpolitik - insbesondere Politik für das Gesundheitswesen - und Technologie haben ein wesentliches Merkmal gemeinsam: Beide besitzen kein endgültiges klar umrissenes Ziel. Beide sind ständig auf dem Weg zu einer "gerechteren" bzw. "besseren" Lösung, ohne diese eindeutig zu definieren und operationalisierbar zu machen.

Unsere Gegenwart ist durch und durch geprägt von einem Prozeß der Industrialisierung, Technisierung und Rationalisierung mit allen ihren Vorteilen und problematischen Begleiterscheinungen. Der universalen Ausweitung der technisch rationalen Gesellschaft folgt der interne Zwang, sich ihren Grundprinzipien zu unterwerfen. Zu diesen tragenden Grundprinzipien gehört in erster Linie der neuzeitliche Begriff der rationalen Vernunft. Es ist letztlich ein auf Kalkül und in diesem Sinne Beherrschbarkeit abgestellter Denktypus. Dieser kümmert sich um die Wirklichkeit nur soweit, als sie berechenbar und damit beherrschbar und kontrollierbar ist. Gerade das kennzeichnet seine ungeheure Effizienz in allen Lebensbereichen, gleichzeitig aber seine Öde.

Bis vor kurzem existierte fast unwidersprochen der Glaube, eine technisch immer perfektere Welt verbessere "automatisch" die Lebensqualität, ohne daß auf der Verlustseite Einbußen verbucht werden müssen.

Die Technologie bedroht uns jedoch in zweifacher Hinsicht. Einerseits zerreißt sie die sozialen Strukturen und Ideengebäude, auf denen eine stabile Gesellschaft beruht, andererseits macht sie das Leben durch die Schnelligkeit, mit der sie stets nach Neuerungen verlangt, unüberschaubar, läßt Pläne veralten, noch ehe sie zur Realisierung gelangen und erschwert die sozialen Anpassungsprozesse, die unter anderem der Überbrückung zwischen den Generationen dienen.

"Dabei wird übersehen, daß jedes technische Problem und jeder technische Erfolg unvermeidbar sofort ein soziales, ein psychologisches Problem wird , und zwar in der Art, daß dem Menschen die Sachgesetzlichkeit, die er selbst in die Welt gesetzt hat, nun als soziale, als seelische Forderung entgegentritt, die ihrerseits keine andere Lösung zuläßt als eine technische, eine vom Menschen her geplante und konstruierte, weil dies das Wesen der Sache ist, die es zu bewältigen gilt" (Schelsky).

Je stärker die Intensität ist, die den technischen Prozeß vorantreibt, um so stärker ist der Abbau geistiger Gehalte, Traditionen und Erfahrungswerte, um so mehr wird die Technologie herangezogen, um die von ihr selbst verursachten Probleme wieder zu lösen.

Die Technologie der modernen Daseinsvorsorge unterwirft aber auf diesem Wege das gesamte soziale Leben Sachzwängen und Abhängigkeiten. Diese sind geeignet, die von der politischen Verfassungsordnung möglich gemachte Freiheit wieder erheblich zu beeinträchtigen, wenn nicht unter Umständen sogar zunichte zu machen. Die Einschränkung des persönlichen Freiheitsspielraumes empfindet jedoch nur der, der imstande ist, diesen Raum auch auszufüllen. 

2.1 Sozialpolitik nach dem Prinzip Hoffnung

Während in der Technik "der ungünstigste Lastfall" die Grundlage der Belastungsberechnungen darstellt, das Niederstwertprinzip bei der Bilanzierung von Anlagegütern und Forderungen gilt, wird die Sozialpolitik als Folge des Sozialstaatsprinzips nach wie vor vom "Höchstwertprinzip" beherrscht, d. h. den Grundannahmen wird die günstigste Prognose unterstellt in der Hoffnung, daß sie auch so eintreffen. Waren es in der Vergangenheit überzogene, auf Dauer unterstellte Wachstumsraten, so sind es gegenwärtig die in den nächsten Jahren erwarteten günstigen Arbeitslosenraten, von deren Eintreffen die Finanzierung der vorgesehenen Maßnahmen abhängt. Zusätzlich die Sicherung des schwächsten Gliedes eines Systems als Planungsgrundlage zu wählen, bedeutet, es zum Normalfall zu erheben, womit wiederum die Suche nach einem noch schwächeren Glied provoziert wird.

Sozialpolitik nach diesen beiden Maximen ist vom Grundsatz her falsch, da sie keine langfristige Orientierung der Betroffenen ermöglicht. Gerade dies ist aber die Hauptaufgabe einer erfolgreichen Sozialpolitik. Deshalb sind bei nicht reduziertem Anspruchsdenken infolge Nichtfinanzierbarkeit der in Aussicht gestellten Ziele permanente, an Aggressivität zunehmende gesellschaftspolitische Konflikte zu erwarten.

Das Anspruchsdenken, keinem übergeordneten ideellen Ziel verpflichtet, führt zwangsläufig zu Maximalforderungen, beispielsweise nach dem Motto: "Gesundheit hat keinen Preis, aber den wird schon einer zahlen".

Je mehr Interessengruppen an einer Entscheidung beteiligt sind, um so größer ist der allgemein unverbindliche Nenner, auf den man sich einigt, allerdings auf Kosten derer, die man damit beglücken will. Reale Probleme werden verbal kurzfristig gelöst. Die Schaffung einer angemessenen finanziellen Grundlage für die Krankenhäuser durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz war nicht Selbstzweck, sondern sollte eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern gewährleisten. In der Zwischenzeit wurden die Fördermittel reduziert unter gleichzeitigem Ausbau der Planungskompetenzen.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz war so gesehen bestenfalls eine vorübergehende Hilfe und dabei ordnungspolitisch problematisch, da es zwangsläufig finanzielle Ansprüche, die nicht befriedigt werden können, bei den einzelnen Krankenhausträgern weckte oder ihnen sogar eine rechtliche Grundlage gab. Auch hier führte das Prinzip Hoffnung um den Preis kurzfristiger Euphorie zu langfristiger Frustration und Reglementierung.

Köln 1978