Das Krankenhaus im DRG-Zeitalter

22. Juni 2001

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Dr. Ernst Bruckenberger

Auswirkung des DRG-Systems auf die Krankenhausplanung, die Leistungsstrukturen und die Investitionsfinanzierung

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Inhalt


Wettbewerb statt Daseinsfürsorge

Der Krankenhausbereich hat sich in Deutschland bisher gewehrt, die Philosophie der "Daseinsfürsorge" und die damit verbundenen Wertvorstellungen aufzugeben.

Je mehr Erfolge die freie Marktwirtschaft, gemessen an dem gegenwärtig herrschenden Weltbild, zu verzeichnen hat, desto stärker wird gefordert, dass sich ein so wichtiger Teil der Volkswirtschaft wie das Gesundheitswesen den Regeln des freien Marktes und der damit verbundene Dynamik und Entsolidarisierung unterwirft. Diese Forderung nimmt inzwischen den Charakter einer Ideologie an.

Die zunehmende Interpretation der Krankenhausbehandlung als Dienstleistung, nicht zuletzt durch Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofes, wird diese Entwicklung unterstützen.

Die Einführung des DRG-Systems in Deutschland zur Abrechnung von Krankenhausleistungen wird diesen Prozess durch die Ablösung der Philosophie der "Daseinsfürsorge" durch die Ideologie des "freien Marktes" beschleunigen.

Die erwarteten positiven Folgen des DRG-Systems sind vergleichsweise auf der Ebene von "Spekulationsgewinnen" angesiedelt während die aus Gründen der Unsicherheit gleichzeitig erwünschte "Sparbuchsicherheit" (Beitragssatzstabilität) durch eine massive Ausweitung des Verwaltungsaufwandes erreicht werden soll.

Mythos und Realität - 1991 bis 1999

Mythos
Weniger Betten, weniger Pflegetage, kürzere Verweildauer ergeben weniger Ausgaben für die Krankenkassen

Realität
Mehr Fälle, mehr Leistungen ergeben mehr Ausgaben für die Krankenkassen

Kosten entstehen grundsätzlich nicht durch Betten, sondern durch Leistungen, die durch die demographische Entwicklung und den medizinischen Fortschritt ständig ansteigen.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

 25 Jahre Kostendämpfungsdiskussion

Tatsache
Bis heute gibt es keine, alle Krankenkassen umfassenden, länderbezogenen Daten über die in den einzelnen Leistungssektoren (Praxen, Krankenhäuser, Rehaeinrichtungen usw.) veranlassten Leistungen und Ausgaben. Je weniger Fakten vorhanden sind, desto engagierter sind manche Diskussionsbeiträge zu den vermeintlichen oder tatsächlichen Ursachen der Kostensteigerung.

Ergebnis
Schon vor der Verabschiedung eines Reformgesetzes beginnt die Diskussion um ein neues. Die Halbwertzeit der Gesetze sinkt. Bürokratie und Verwaltungskosten nehmen ständig zu. Die Ausgaben für Krankenhausbehandlung steigen laufend an. Die Leistungsverdichtung für die Beschäftigten nimmt ununterbrochen zu.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

Zunahme der Fälle und Ausgaben in fast allen Sektoren 1996 bis 1999

Fälle
Die Zahl der ambulanten und stationären Fälle hat in Deutschland von 1996 bis 1999 in allen Sektoren (Ausnahme: belegärztliche Behandlung) zugenommen. Die massive Zunahme der ambulanten Operationen hat offensichtlich keine substitutiven Auswirkungen im Krankenhausbereich.

Ausgaben
Auch bei den Ausgaben ist gegenüber 1996 in allen Sektoren (Ausnahme: häusliche Krankenpflege) eine Zunahme feststellbar.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des BMG

Leistungsrechtlicher Bedarfsbegriff in Deutschland

Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 14.11.1985:
Unter Bedarf ist der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" und nicht ein mit dem "tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf" zu verstehen.

Der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" ergibt sich nach den leistungsrechtlichen Voraussetzungen des SGB V aus der Summe der Verordnungen für Krankenhausbehandlung durch die Ärzte und deren Anerkennung, d.h. der Abrechnung der Pflegetage durch die jeweils zuständige Krankenkasse. Wissenschaftlich oder sachverständig behauptete Überkapazitäten sind nach dieser Rechtsprechung rechtlich irrelevant.

Aus dem die stationäre Behandlung beherrschenden Sachleistungsprinzip ergibt sich, dass die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen durch ihre Versicherten entsteht. Die nötige Entscheidung über die Erforderlichkeit und die Art der Krankenhausbehandlung obliegt dem Krankenhausarzt. Eine Beschneidung von individuellen Leistungsansprüchen durch abstrakte Vergleichswerte ist nicht zulässig.

Der von der Verwaltungsgerichtsbarkeit in jahrelanger Rechtsprechung geprägte leistungsrechtliche Bedarfsbegriff wird durch das neue durchgängige pauschalierende Vergütungssystem in Form der australischen DRG`s nicht verändert. Allerdings werden künftig an Stelle der anerkannten und abgerechneten Pflegetage bzw. der daraus resultierenden Betten die anerkannten und abgerechneten Fallpauschalen bzw. DRG`s treten.

Wandel des Planungsgegenstandes

Seit 1973
Angebotsorientierte Krankenhausplanung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG):
Kongruenz zwischen Planungseinheit (Krankenhaus) und Vergütungseinheit (Krankenhaus)

Steuerungsziel : Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, Bedarfsdeckung

Ab 2005?
Betriebswirtschaftlich orientierte Leistungsplanung
(sozialverträgliche Wartelistensteuerung)
nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V):
Keine Kongruenz zwischen Planungseinheit (Krankenhaus) und Vergütungseinheit (DRG) Vorgaben von Leistungsmengen

Steuerungsziel: Beitragssatzstabilität

Ab 2015?
„Genorientierte Krankheitsartenplanung“ mit Hilfe der PID Verteilung der Krankheitsarten nach gesellschaftlicher Akzeptanz, Ausweitung der genetischen Intervention, Eingriffe in die Keimbahn, liberale oder autoritäre Genetik (Habermas)

Steuerungsziel: Der defektfreie Mensch

30 Jahre Krankenhausplanung ergebnisorientierter Ländervergleich 1999 - absolut

Gemessen am „tatsächlich zu versorgenden Bedarf“ des Landes Baden-Württemberg (best-practice) und den in den einzelnen Bundesländern jeweils aufgestellten Betten gab es 1999 bundesweit eine fiktive Bettenüberkapazität in Höhe von 77.550 Betten. Bei diesem Vergleich wurden die für die Bevölkerung des Landes Baden-Württemberg in den einzelnen Lebensjahren unabhängig vom Behandlungsort d.h. wohnortbezogen 1999 erbrachten Pflegetage pro 1.000 Einwohner ermittelt und mit der jeweiligen Altersstruktur der anderen Bundesländer multipliziert (Betten = Pflegetage : 310)


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

 

30 Jahre Krankenhausplanung ergebnisorientierter Ländervergleich 1999 - prozentual

Prozentuale fiktive Bettenüberkapazität der Länder gemessen am "tatsächlich zu versorgenden Bedarf" des Landes Baden-Württemberg 1999 und den in den Ländern aufgestellten Betten. Die in einem wohnortbezogenen und altersbereinigten Vergleich (Benchmarking) feststellbaren Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern lassen es ratsam erscheinen, den Erfolg einer Krankenhausplanung grundsätzlich am tatsächlichen Ergebnis und nicht nach den medienorientierten Ankündigungen zu messen. Ebenso müssten die Wechselwirkungen mit anderen Leistungssektoren berücksichtigt werden. Dafür fehlen nach wie vor die Daten.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

KHG-Mittel der Plankrankenhäuser pro Fall * von 1972 bis 2000 im Ländervergleich

Die Länder sind seit 1972 ihrer Finanzierungsverpflichtung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) für die Plankrankenhäuser in unterschiedlichem Umfang nachgekommen. Bei diesem Vergleich wurden die Investitionsmittel für die Hochschulkliniken und die Eigenbeteiligungen nicht erfasst. Für die neuen Bundesländer gibt es erst seit 1991, d.h seit 10 Jahren, KHG-Mittel. Die mit Abstand meisten KHG-Mittel wurden mit 22.591 DM pro Fall in Berlin zur Verfügung gestellt.

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes
* KHG-Mittel von 1972 bis 2000 : Fälle 2000 (geschätzt)

Pauschalförderung der Plankrankenhäuser pro Fall * 2000 im Ländervergleich

Die Länder kamen im Jahr 2000 ihrer Finanzierungsverpflichtung nach dem KHG für die pauschale Förderung in unterschiedlichem Umfang nach. Die Höhe der Pauschalförderung pro Fall schwankte von DM 46 in Sachsen-Anhalt bis DM 221 in Hamburg.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes

BB = Brandenburg, BE = Berlin, BW = Baden-Württemberg, BY = Bayern, HB = Bremen, HE = Hessen, HH = Hamburg, MV = Mecklenburg-Vorpommern, NI = Niedersachsen, NW = Nordrhein-Westfalen, RP = Rheinland-Pfalz, SH = Schleswig-Holstein, SL = Saarland, SN = Sachsen, ST = Sachsen-Anhalt, TH = Thüringen

* KHG-Mittel 2000 : Fälle 2000 (geschätzt)

Einzelförderung der Plankrankenhäuser pro Fall * 2000 im Ländervergleich

Die Länder kamen im Jahr 2000 ihrer Finanzierungsverpflichtung nach dem KHG für die Einzelförderung in unterschiedlichem Umfang nach. Für die neuen Bundesländer gilt bis 2004 eine Sonderregelung. Die Höhe der Einzelförderung pro Fall schwankte von DM 99 in Nordrhein-Westfalen bis DM 780 in Thüringen.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze der Länder und des Statistischen Bundesamtes
* KHG-Mittel 2000 : Fälle 2000 (geschätzt)

Investitionsquote der Plankrankenhäuser pro Fall im Jahr 2000 im Ländervergleich

Die Investitionsquote bei den Plankrankenhäusern schwankte im Jahr 2000 von 4,7 Prozent in Nordrhein-Westfalen bis Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen mit jeweils 14,9 Prozent.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten der Haushaltsansätze und des Statistischen Bundesamtes

Monistische Finanzierung

Die kurzfristige Einführung einer monistischen Finanzierung zu Lasten der Krankenkassen für alle Krankenhäuser (incl. der Hochschulklinikern) ist unter Beibehaltung der Beitragssatzstabilität als unrealistisch anzusehen.

Es gibt derzeit keine nachvollziehbare, die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser gewährleistende Lösung, mit der der derzeitige Aufwand für

zuzüglich Kapitalkosten bei Einhaltung der Beitragssatzstabilität von den Krankenkassen finanziert werden kann.

Insgesamt müsste bei steigenden Fallzahlen den Krankenhäusern jährlich ein Betrag von 20 bis 25 Mrd. DM für Investitionsmittel zur Verfügung gestellt werden. Bei Benutzerkosten von derzeit rd. 100 Mrd. wäre dies eine Investitionsquote von rd. 20 Prozent, vergleichbar modernen Industriebetrieben.

Durchschnittliche Benutzerkosten aller Krankenhäuser 1999 im Ländervergleich

Die wohnortbezogenen (incl. Abwanderung, abzgl. Zuwanderung) Kosten für Krankenhausbehandlung pro Einwohner in DM (ohne Investitionskosten) schwankten 1999 zwischen 1.060 DM im Baden-Württemberg und 1.517 DM in Berlin. Bei diesem Vergleich ist zu beachten, dass das Lohnniveau in den neuen Bundesländern unter dem der alten liegt und ein höherer Anteil älterer Einwohner grundsätzlich höhere Kosten verursacht.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes
 * KHG-Mittel 2000 : Fälle 2000 (geschätzt)

Einsatz der DRG`s in Europa im Vergleich

Zur Abrechnung --> Finnland, Norwegen, Schweden, Lettland, Dänemark, Portugal, Spanien, Italien

Zur Budgetmessung --> Frankreich

Zur Verweildauersenkung -->Belgien, Irland

Zur Leistungssteuerung --> Großbritannien

Die Einführung und Umsetzung eines DRG-Systems in einem staatlichen Gesundheitssystem, wie es in den meisten europäischen Ländern vorhanden ist, ist vergleichsweise einfacher als in Deutschland.


Quelle: Bernhard Rochell und Norbert Roeder

Wahrscheinliche Auswirkungen der DRG`s in Deutschland

Die Einführung von bundes- oder landeseinheitlichen Punktwerten für die Bemessung der DRG`s wird bei den enorm unterschiedlichen Investitionsquoten der Länder aber auch der Krankenhäuser selbst zu drastischen Wettbewerbsverzerrungen und dadurch zu einer konfliktreichen Veränderung der Angebotsstruktur führen.

Nach den Erfahrungen in anderen Staaten ist davon auszugehen, dass der Weg von der Fallpauschale in Form der DRG`s über die Fallkomplexpauschale hin zu einer jährlichen Kopfpauschale für die Behandlung der Patienten inclusive der Verschreibung von Arzneimitteln führen wird, verbunden mit einer Verlagerung des Versicherungsrisikos von den Krankenkassen zu den Leistungserbringern.

Vorgabe von Mindestleistungen

50 Prozent aller vollstationären Fälle entfielen 1999 in Deutschland auf nur 50 Indikationen, die übrigen 50 Prozent auf die restlichen 950 Indikationen (Basis ICD-9 Schlüssel). Beim überwiegenden Teil der Krankenhäuser beträgt der Anteil der Indikationen mit einer Jahresfrequenz von weniger als 20 über 80 Prozent. Der Anteil der betroffenen Fälle liegt häufig zwischen 20 und 40 Prozent. Die Bindung von Mindestleistungen an Personen und nicht an Institutionen würde das Problem der Mindestleistungen zusätzlich verschärfen.

Unter den Voraussetzungen der geforderten Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit ist bei Aufrechterhaltung der freien Krankenhauswahl eine flächendeckende, wohnortnahe Versorgung gefährdet.


Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes

Planungsgrundlage Krankenhaus, Handlungsgrundlage Leistung

Nach der gegenwärtigen Rechtslage sind eindeutig die Krankenhäuser und nicht die darin erbrachten Leistungen Gegenstand der angebotsorientierten Krankenhausplanung nach dem KHG. Das eigenverantwortlich wirtschaftende Krankenhaus und nicht die einzelne Krankenhausleistung soll in den Krankenhausplan aufgenommen und wirtschaftlich gesichert werden.

Materielle Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan sind die Kriterien Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit. Diese Kriterien beziehen sich eindeutig auf das Krankenhaus und nicht auf die einzelnen Krankenhausleistungen.

Soweit Zu- und Abschläge planungsrelevante Auswirkungen haben (Sicherstellung, Notfallversorgung) ist ihr Inhalt per Gesetz und nicht durch bundesweiter Vorgaben per Selbstverwaltung geregelt werden.

Für eine Leistungsplanung im Sinne einer verbindlichen Vorgabe aller in den Krankenhäusern zu erbringenden Leistungen gibt es weder im KHG noch in der BPflV noch im SGB V eine Rechtsgrundlage.

Das "Denken in Krankenhäusern" führt zu statischen, das "Denken in "Leistungen" zu vergleichsweise dynamischen Verhaltensweisen und zu prozessorientierten Angebots- und Leistungsstrukturen.

Der Begriff Rahmenplanung schafft Verwirrung. Der "Rahmen" für die Krankenhausleistung kann nur das Krankenhaus sein, andernfalls würde man ein "Bild" als Rahmen interpretieren. Man spricht von Rahmenplanung meint aber detaillierte Mengenvorgaben. Auch Mengenvorgaben müssen sich in Deutschland aber am "tatsächlich zu versorgenden Bedarf" und nicht an "wünschenswerten" Mindestmengen orientieren. Bei einer Vorgabe von Leistungs- und Mengenstrukturen ist überdies eine wohnortnahe Versorgung nur durch Aufgabe der freien Krankenhauswahl möglich.

Krankenhäuser in der Übergangsphase bis 2007
Sprengsatz: Transparenz

Ab 2003 wird als Folge des DRG-Systems erstmals in Deutschland der breiten Öffentlichkeit bekannt wo, welche und in welchem Umfang stationäre medizinische Leistungen erbracht werden und wer sie erbringt. Die damit verbundene umfassende Transparenz wird als Folge des Ökonomieprinzips und der steigenden Qualitätsanforderungen bei den Krankenhäusern verstärkt Konzentrationsprozesse auslösen bzw. die Neigung zu Kooperationen und Fusionen verstärken.

Die Leistungstransparenz wird eine Stärkung der Selbsthilfegruppen und Verbraucherzentralen mit entsprechender Öffentlichkeitsarbeit zur Folge haben. Der Gebrauch des Internet wird in diesen Zusammenhang an Bedeutung gewinnen und die Möglichkeiten der Patientenmitsprache stärken.

Die Diskussionen in der Öffentlichkeit über die tatsächliche oder vermeintliche Unterversorgung emotional besetzter Leistungen wird zunehmen. Dafür eignen sich besonders Leistungen, die mit den Begriffen Hirn, Herz, Krebs und Kinder verbunden sind.

Bei den Patienten wird bei der Wahl des Behandlungsortes die Frage nach den jährlichen Leistungsmengen (Mindestleistungen) im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung an Bedeutung gewinnen.

Krankenhäuser in der Übergangsphase bis 2007
Sprengsatz: Parallele Planungskompetenz

Die Krankenhausplanung ist nach gegenwärtigem Recht eine sektorale Mittelverwendungsplanung. Für die Dauer der dualistischen Finanzierung müssen de jure im Rahmen einer angebotsorientierten Krankenhausplanung Krankenhausstandorte und Abteilungen geplant werden, um Fehlinvestitionen mit öffentlichen Mitteln zu vermeiden.

Parallel dazu soll mit Hilfe der DRG´s von den Vertragsparteien zunehmend eine betriebswirtschaftlich orientierte Leistungsplanung mit sektorenübergreifenden Auswirkungen vereinbart werden.

Beide Systemansätze nebeneinander führen zwangsläufig zu Dauerkonflikten, Verunsicherung und Chaos. Die Annahme, dass die vorgesehene prospektive jährliche DRG-orientierte, krankenhausbezogene Verteilung von rd. 16 Millionen Patienten in Form einer Leistungsplanung durch die Selbstverwaltung konfliktärmer und kostengünstiger ist als die bisherige fachdisziplinäre Verteilung von rd. 565.000 Betten auf rd. 2.100 Krankenhäuser mit Hilfe der staatliche Krankenhausplanung, ist als völlig unrealistisch anzusehen.

Bei einer freien Krankenhauswahl führt jeder Abschlag zur Abqualifizierung und jeder Zuschlag zu Wettbewerbsnachteilen für das betroffene Krankenhaus. Konkurrierende Kassen mit unterschiedlichem Versichertenklientel verstärken dieses Problem.

Sicherstellungszuschläge, mit denen als Folge von Mindestleistungen keine Qualität gesichert werden kann, haben für die betroffenen Krankenhäuser keine existenzsichernde Wirkung.

Bei der Diskussion über die verbindliche Vorgabe von detaillierten Leistungsstrukturen und Leistungsmengen für die einzelnen Krankenhäuser wird offensichtlich die Schutzfunktion der Art. 12 Abs.1 (freie Berufsausübung) und Art. 14 Abs. 1 (Eigentumsschutz) des Grundgesetzes unterschätzt.

Krankenhäuser in der Übergangsphase bis 2007
Sprengsatz: Sektorenübergreifende Leistungsstrukturen

Das vertraute traditionelle Bild des Leistungsanbieters "Krankenhaus" wird sich kurz- bis mittelfristig extern durch die Bildung sektorenübergreifender Angebots- und Leistungsstrukturen (kooperativ oder integrativ) und intern durch die Auflösung der bisherigen Abteilungsstrukturen drastisch verändern.

Der zu erwartende Konflikt zwischen der Notwendigkeit einer wohnortnahen Versorgung als Folge der demographischen Entwicklung einerseits und den Konzentrationsbestrebungen sowie der sich verschärfenden Wettbewerbssituation als Folge des DRG-Systems andererseits kann im Interesse der betroffenen Patienten nur durch eine KOOPERATIVE REGIONALISIERUNG der Krankenversorgung in Grenzen gehalten werden. Darunter ist eine enge vertraglich geregelte sektorenübergreifende Zusammenarbeit der verschiedenen Leistungsanbieter (Krankenhaus, Praxis, Rehaeinrichtung usw.) einer bestimmten Region zu verstehen. Betroffen sind vor allem Regionen d.h. zwei oder mehrere Landkreise oder kreisfreie Städte bei denen ein überdurchschnittlicher Austausch von Patienten stattfindet.

Die Telematik im Gesundheitswesen wird die sektorenübergreifenden Lösungen durch neue technische Möglichkeiten der Kooperation unterstützen.

Krankenhäuser und Gemeinschaftspraxen versuchen zunehmend Leistungen des jeweils anderen Leistungssektors mit dem Hinweis auf Verzahnung, Vernetzung, Integration oder Kooperation an sich zu ziehen. Die Fortschritte der Medizin und der Medizintechnik ermöglichen vermehrt die Verlagerung stationärer Leistungen in den Praxisbereich ("nicht zugelassene Mini-Krankenhäuser"). An diesem seit Jahren feststellbarem ausgabensteigernden Verhalten wird sich bei Fortbestehen der im übrigen Europa unüblichen doppelt besetzten Facharztschiene nichts ändern.

Krankenhäuser in der Übergangsphase bis 2007
Sprengsatz: Hoher Investitionsbedarf

Für ein Preissystem sind sowohl eine Deckelung als auch eine dualistische Finanzierung als ineffizient und systemfremd einzustufen.

Um in dem sich als Folge der DRG`s schnell entwickelnden Leistungs- und Qualitätswettbewerb bestehen zu können, sind bei den Krankenhäusern als Folge von Fusionen, Konzentrationen, Verlegungen und Änderungen von Ablaufstrukturen kurz- und mittelfristig bundesweit Investitionen in Milliardenhöhe erforderlich. Die öffentlichen Hände sind dazu nach den Erfahrungen der letzten dreißig Jahre, von Ausnahmen abgesehen, weder Willens noch in der Lage, diese aufzubringen.

Die Konsequenz ist das zunehmende Entstehen von Grauzonen zwischen rechtmäßiger und rechtswidriger Finanzierung von Investitionen über die Pflegesätze bzw. die Nichtanwendung des BAT und der VOB und die damit verbundene Wettbewerbsverzerrung der Krankenhäuser. Davon profitieren vor allem private Träger.

Andererseits wird ohne privates Kapital die durch die DRG`s politisch gewollt ausgelöste drastische Veränderung der Angebots- und Leistungsstruktur nicht zu meistern sein. Wenn dem aber so ist, müssen dafür kurzfristig auch klare rechtsstaatliche Regelungen (Gleichbehandlung) für die Refinanzierung geschaffen werden.

Die vorgesehene Übergangszeit von sieben Jahren, in Verbindung mit der demographischen Entwicklung, dem medizinischen Fortschritt, der Europäisierung und der Globalisierung, wird das Problem des Investitionsbedarfs verschärfen. Die durch das wettbewerbsorientierte Denken in sektorenübergreifenden Leistungen und Prozessen ausgelöste Dynamik wird zwangsläufig eine schnellere Lösung der unzureichenden Investitionsfinanzierung erzwingen.

Das Krankenhaus im DRG-Zeitalter

Ende der Autonomie
Das autonome einzelne Krankenhaus, genauso wie beispielsweise die Einzelpraxis, haben unter den Bedingungen und Gesetzen der freien Marktwirtschaft sowie der demographischen und medizinischen Entwicklung grundsätzlich nur eine begrenzte Überlebenschance.

Daseinsfürsorge
Nach dem Wegfall der dualistischen Finanzierung als Folge des DRG-Systems werden die Mitwirkungsrechte der Länder und Kommunen neu definiert werden. Dabei gilt es die künftige Rolle der Daseinsfürsorge in der Europäischen Union zu beachten.

Sektorenübergreifende Angebotsstrukturen
Der Begriff Krankenhausplanung ist sektoral geprägt und wird der sich laufend verändernden Leistungs- und Angebotsstruktur nicht mehr gerecht. Angestrebt werden vertraglich geregelte kooperative Lösungen. Eine sektorenübergreifende Planung durch die Länder scheidet mangels Rechtsgrundlagen aus.

Zulassung
Auch nach dem Wegfall der angebotsorientierten Krankenhausplanung der Länder wird nicht jedes Krankenhaus nach seinen Vorstellungen, durch wen auch immer, zur Versorgung zugelassen werden.

Sozialverträgliche Wartelistensteuerung
Der beabsichtigte Ersatz der rechtsstaatlich überprüfbaren Krankenhausplanung durch eine sozialwissenschaftlich dominierte Leistungsplanung führt zwangsläufig zum Entstehen einer verwaltungsaufwendigen sozialverträglichen Wartelistensteuerung.

Investitionsfinanzierung
Die Zukunft vieler Krankenhäuser wird nicht durch das DRG-System sondern durch die fehlende Investitionsfinanzierung gefährdet werden.

Resumée

Es gibt keine endgültigen Lösungen (Popper) nur Lösungen, die noch nicht falsifiziert wurden.

Zunehmend werden früher juristisch geprägte und überprüfbare Vorgehensweisen und Entscheidungen durch sozial- und wirtschaftswissenschaftlich begründete Methoden und Ankündigungen ersetzt. Medienwirksames Entertainment ohne Nachhaltigkeit ersetzt die konkrete fachliche Überzeugungsarbeit.

Art und Zeitpunkt der Lösung der essentiellen Grundsatzfragen werden die Zukunft der deutschen Krankenhäuser und des gesamten Gesundheitswesen entscheidend prägen. Sollte kurz- bis mittelfristig darüber eine politische Lösung nicht erreicht werden, ist nicht auszuschließen, dass die Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitswesens weniger von den Politikern als von den Gerichten, innovativen Leistungsanbietern und den Patienten selbst vorangetrieben wird.

Hannover, den 14.07.2001