Die Großgeräteabstimmung ist tot,

es lebe die regionalisierte Radiologieabstimmung !

Dr. Ernst Bruckenberger

Die angestrebte Verbesserung bei der Verzahnung der ambulanten und stationären Angebotsstrukturen wird auch nennenswerte Auswirkungen auf die Radiologie haben. Statt einer Abstimmung der Gerätestandorte, ist eine Abstimmung der gesamten Radiologie zum Zwecke einer effizienten regionalisierten radiologischen Leistungserbringung anzustreben.

Großgerätestandorte in Krankenhäusern und Praxen

Nach einer vom Verfasser für den Krankenhausausschuß der Leitenden Medizinalbeamten und Medizinalbeamtinnen durchgeführten Länderumfrage waren von den Anfang 1995 in den alten Bundesländern betriebenen 2.178 Großgeräten 1.432 in einem Krankenhaus und 746 in einer Praxis aufgestellt. Nennenswerte Konkurrenz gibt es nur bei den Computer-Tomographie-Geräten und den Magnet-Resonanz-Geräten. Bei den Magnet-Resonanz-Geräten überwiegen sogar die in den Praxen betrieben Geräte gegenüber den Krankenhäusern (siehe Tabelle 1).

Tab 1 : Großgerätestandorte nach § 122 SGB V am 1.1.1995 in den alten Bundesländern

Quelle : E. Bruckenberger

In den neuen Bundesländern überwiegen nach wie vor die in den Krankenhäusern betriebenen Großgeräte. Nur bei den Magnet-Resonanz-Geräten herrscht ein Gleichgewichtszustand (siehe Tabelle 2)

Tab 2 : Großgerätestandorte nach § 122 SGB V am 1.1.1995 in den neuen Bundesländern

Quelle : E. Bruckenberger

Zunahme der Großgeräte

Nach wie vor ist der Anstieg bei den Großgeräten ungebrochen. So hat sich die Zahl der betriebenen Großgeräte in den alten Bundesländern seit 1972 von 322 auf 2.178 erhöht (siehe Abbildung 1).

Abb. 1 : Zuwachs der Großgeräte in den alten Bundesländern von 1972 bis 1995

40 Prozent aller seit 1982 in den alten Bundesländern in Betrieb genommenen Großgeräte wurden allein in den letzten drei Jahren aufgestellt. Niemand kann ernsthaft behaupten, daß sich in diesem Zeitraum der Bedarf an diagnostischen Untersuchungen derartig explosionsartig vermehrt hat.

 

Großgerätedichte in Deutschland

Nimmt man die in der Großgeräteverordnung vorgesehenen Anhaltszahlen und vergleicht sie mit der bereits abgestimmten bundesdurchschnittlichen Großgerätedichte, so ist feststellbar, daß die vorgesehenen Anhaltszahlen bei den Linksherzkatheter-Meßplätzen und den Computer-Tomographie-Geräten bereits jetzt unterschritten werden (siehe Tabelle 3).

Tab. 3 : Einwohner pro medizinisch-technischem Großgerät am 1.1.1995 in Deutschland

AL = alte Bundesländer, NL = neue Bundesländer, GGV = Großgeräteverordnung
Quelle : E. Bruckenberger

Zukunft der Großgeräteverordnung ist ungewiß

Bei dem hohen Stellenwert, welcher der Verzahnung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung zumindest in der öffentlichen Diskussion beigemessen wird, ist für den Verfasser nicht nachvollziehbar, wieso das am häufigsten anzutreffende Großgerät (rd. 50 Prozent aller Großgeräte) aus der "Verzahnungsmöglichkeit" herausgenommen werden soll. Verzahnen bedeutet ja nicht zusätzliche Zähne zu sammeln - quasi für ein drittes Gebiß - sondern im Interesse der Patienten und Beitragszahler "aktiv kooperieren", d.h. gemeinsam betreiben. Zugegebenermaßen sind für die "Verzahnungsdiskussion" die Begriffsartisten zuständig, während die Umsetzung der Kooperation in die Verantwortung der "Frontkämpfer" bzw. der Betroffenen fällt. Meistens ist in beiden Bereichen keine Idendität der jeweils verantwortlichen Personen gegeben. Eine richtigverstandene Standortabstimmung für die Großgeräte besteht nicht in einer mehr oder weniger geregelten, gerichtlich überprüfbaren, Verteilung von Standorten, sondern hat vor allem die Aufgabe, im Interesse der davon betroffenen Patienten die medizinische und wirtschaftliche Zukunft der Radiologie zu sichern. Dabei stellt die Steuerungsmöglichkeit über die Abstimmung der Standorte für die CT-Geräte eine wertvolle Hilfe dar.

Zur Zeit ist noch offen, ob nun die Großgeräteverordnung kommt, ob es bei der bisherigen länderbezogenen Standortabstimmung von Großgeräten bleibt oder ob der Gesetzgeber durch eine Außerkraftsetzung des § 122 SGB V eine ausschließlich von ihm zu verantwortende Chaossituation provoziert. Letzteres Vorgehen wäre allerdings nicht weiter überaschend, es würde nahtlos in das seit etwa zehn Jahren erkennbare Vorgehen passen :

Gleichgültig welches Schicksal die Großgeräteverordnung nun erleidet, für eine qualifizierte zukunftsorientierte radiologische Versorgung müssen neue Wege beschritten werden, die über die bisherige Form der Standortabstimmung von Großgeräten hinausgehen. Das Beispiel der in Niedersachsen jahrelang ohne gesetzliche Regelung verwirklichten "aktiven Kooperation" könnte dabei hilfreich sein.

15 Jahre "Aktive Kooperation" zwischen Krankenhäusern und Praxen

Niedersachsen hat bereits 1979 und damit lange vor den meisten anderen Ländern mit einer Abstimmung der Großgerätestandorte mit Hilfe eines Standortplanungsausschusses begonnen, in dem die Krankenkassen, die Krankenhäuser und die Kassenärztliche Vereinigung vertreten sind. Der in Niedersachsen seit 1979 bestehende Standortplanungsausschuß war Vorbild für den durch das Gesundheits-Reformgesetz seit 1989, d.h. zehn Jahre später, bundesweit gesetzlich vorgegebenen Großgeräteausschuß.

Die in Niedersachsen seit 1979 zwischen Krankenhäusern sowie Krankenhäusern und Praxen praktizierte Form der Zusammenarbeit wird "aktive Kooperation" bezeichnet, wobei die Kooperationspartner im Sinne der Standortabstimmung als gleichberechtigte Partner zu betrachten sind. Die "aktive Kooperation" muß vor der Standortabstimmung im Großgeräteausschuß vereinbart werden. Natürlich sind auch auf diese Weise Interessenkonflikte nicht vollständig auszuschließen, sie können jedoch deutlich reduziert werden. Die "aktive Kooperation" zwischen dem Krankenhaus Friederikenstift und der Praxisgemeinschaft Drs. Brase/Elgeti/Meyerhöfer in Hannover und zwischen der Klinik Dr. Hancken und der Praxisgemeinschaft Drs. Jensen/Kätlitz/Tebken sowie dem Städtischen Krankenhaus in Stade waren dabei bahnbrechend.

Derzeit gibt es in Niedersachsen insgesamt 60 vertraglich vereinbarte "aktive Kooperationen". Bei den Linksherzkatheter-Meßplätzen beträgt der Kooperationsanteil 16, bei den Computertomographie-Geräten 36, bei den Magnet-Resonanz-Geräten 46, bei den Linearbeschleunigern 14 und bei den Telecobalt-Geräten 25 Prozent (siehe Tabelle 4).

Tabelle 4 : "Aktive Kooperationen" nach Großgerätetypen in Niedersachsen 1994

Quelle : E. Bruckenberger

In der Regel erfolgt die Investitionsfinanzierung entsprechend dem stationären und vertragsärztlichen Leistungsanteil. Der stationäre Leistungsanteil an dem Großgerät wird in der Regel nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz gefördert. Das Krankenhaus erwirbt in diesem Umfang Miteigentum am Großgerät. Dies ist erfahrungsgemäß eine wichtige Voraussetzung für einen gleichberechtigten und möglichst konfliktfreien Geräteeinsatz. Auch umsatzsteuerrechtliche Probleme sind bei dieser Konstruktion bisher nicht aufgetreten.

Langzeitwirkungen der "aktiven Kooperation"

Die in Niedersachsen seit 1979 praktizierte "aktive Kooperation" beim Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte hat unter dem Begriff "Mitnutzung" 1992 Eingang in das Gesundheitsstrukturgesetz gefunden. In Niedersachsen führte sie vergleichsweise zu folgenden nachweisbaren positiven Ergebnissen :

Für den betroffenen Patienten, die Krankenkassen sowie den Steuerzahler bedeutet dies weniger Ausgaben für Großgeräte, schnelleren Zugriff auf die jeweils modernste Technologie (geringere Strahlenbelastung) und qualifiziertere Behandlung.

Die Einführung der "aktiven Kooperation" für den Einsatz von Großgeräten im Jahre 1979 in Niedersachsen durch die daran Beteiligten war mit Sicherheit eine Entscheidung mit Weitblick. Erfolgreiche Planung setzt nun einmal gemeinsames präventives engagiertes Handeln mit den jeweils Betroffenen bzw. ihren Verbandsvertretern und kein nachträgliches Beklagen von vorhersehbaren aber nicht rechtzeitig verhinderten Überangeboten voraus. Ein Vergleich der Entwicklung der Großgerätedichte in den alten Bundesländern im Verhältnis zu Niedersachsen beweist die Richtigkeit der Vorgehensweise (siehe Abbildung 2).

Ausgehend von einer vertrauensvollen Zusammenarbeit, wird in den Kooperationsstandorten inzwischen zunehmend die Zusammenarbeit auch auf andere Geräte wie Angiographieanlagen und Gamma-Kameras ausgedehnt. Der zunehmende Wirtschaftlichkeitsdruck führt in der letzten Zeit sogar dazu, daß ganze radiologische Abteilungen aus Krankenhäusern ausgegliedert und von benachbarten radiologischen Krankenhausabteilungen oder von am Krankenhausgelände gelegenen radiologischen Praxen übernommen werden.

Abb. 2 : Entwicklung der Gerätedichte in den alten Bundesländern und Niedersachsen

Entwicklungstendenzen in der Radiologie

Von der Abstimmung der Gerätestandorte zur kreisbezogenen Abstimmung der Radiologiestandorte

All diese Gesichtspunkte legen es nahe, darüber nachzudenken, wie eine qualifizierte Radiologie künftig regionalisiert (z.B. kreisbezogen) abgestimmt und finanziert werden kann. Dabei bietet sich an, die mit Erfolg in Niedersachsen praktizierte "aktive Kooperation" beim Einsatz von Großgeräten auf den Einsatz der Radiologie insgesamt auszudehnen und auf eine "höhere Ebene" zu heben. Dabei sind verschiedene Formen der Zusammenarbeit denkbar. Sie sind abhängig von den jeweils vorhandenen bzw. anzustrebenden Angebotsstrukturen. Grundsätzlich bilden sich jedoch drei Angebotsformen heraus: radiologische Abteilungen an großen Krankenhäusern, radiologische Gemeinschaftspraxen und Mischformen für kleine und mittlere Krankenhäuser und Praxen.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Veränderung bzw. Optimierung der radiologischen Angebotsstrukturen ist jedoch allemal eine qualifizierte Analyse der derzeitigen Situation der Radiologie incl. der Teilradiologie, beginnend mit den derzeitigen Standorten der zugelassenen und ermächtigten Radiologen.So kann beispielsweise in Niedersachsen derzeit nicht von einer flächendeckenden qualifizierten radiologischen Versorgung gesprochen werden. So weisen fünf Landkreise keinerlei fachradiologische Versorgung auf, während weitere acht vertragsärztlich nur über ermächtigte Krankenhausradiologen versorgt werden. (siehe Abbildung 3).

Im Interesse einer effizienten Radiologie wird künftig die notwendige Abstimmung zwischen Krankenhäusern sowie zwischen Krankenhäusern und Praxen nicht nur einzelne Großgeräte, sondern die gesamte Radiologie erfassen müssen. Dies setzt allerdings eine Offenlegung der vorhandenen stationären und ambulanten Angebots-, Leistungs- und Kostenstrukturen voraus, beispielsweise über offizielle jährliche Veröffentlichungen der Leistungs- und Ausgabenentwicklung für die einzelnen Gerätetypen (z.B. konvent. Röntgen, CT-Geräte, MR-Geräte, Herzkatheter, Sonographie, Endoskopie usw.) durch die Kassenärztliche Vereinigung bzw. die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde. Eine rationale Diskussion zwischen Krankenhäusern, Vertragsärzten, Krankenkassen und der zuständigen Landesbehörde - als gleichberechtigte Partner - über zukunftsträchtige Kooperationsstrukturen ist ohne entsprechende Transparenz nicht möglich. Das Ergebnis wäre nur eine verwirrende und leichtfertige Phantomdiskussion .

Abb. 3 : Zugelassene und ermächtigte Radiologen in Niedersachsen - Ende 1994

Quelle : E. Bruckenberger

Um die zu erwartenden Probleme effektiv lösen zu können, werden sich jedoch die bisherigen Formen der ambulanten und stationären radiologischen Leistungserbringung - unter Ausnutzung der Möglichkeiten modernen Technologie - ändern müssen. Eine wirkungsvolle Verzahnung im Sinne einer "aktiven Kooperation" ist zudem mit den traditionell zur Verfügung stehenden Steuerungsinstrumenten nicht erreichbar. Wer wirklich verzahnen will, darf nicht nur die Lippen spitzen, er muß auch pfeifen. So muß beispielsweise vor allem geklärt werden, ob die Verzahnung institutionell (zwischen Krankenhaus und Praxis) oder personell (der Radiologe erbringt stationäre und vertragsärztliche Leistungen) erfolgen soll. Eine personelle Verzahnung ist beispielsweise seit Jahren in Form der belegärztlichen Tätigkeit zur stationären Leistungserbringung üblich.

Die derzeitigen Formen der Zulassung und der Bedarfsplanung im vertragsärztlichen und stationären Bereich sind für eine erfolgreiche Zukunftsgestaltung der Radiologie ebenfalls untauglich. Zwischen diesen beiden Bereichen ist eine formalisierte Abstimmung, sei sie freiwillig oder gesetzlich, zwingend geboten. Ebenso müssen in diesem Zusammenhang die offenen Fragen einer adäquaten Weiterbildung, einer einheitlichen Gebühr für die Leistungserbingung im stationären und ambulanten Bereich sowie die Therapierelevanz der radiologischen Diagnostik einer Klärung zugeführt werden.

Zusammengefaßt kann die Lösung für die Radiologie der Zukunft nur lauten :

"Statt Abstimmung der Gerätestandorte, Abstimmung der gesamten Radiologie zum Zwecke einer effizienten radiologischen Leistungserbringung. Die Großgeräteabstimmung ist tot, es lebe die regionalisierte Radiologieabstimmung".

HANNOVER, 15.3.1995