Einsatz mobiler Lithotripter

- Eine Idee setzt sich durch -

Dr. Ernst Bruckenberger

 

"Aktive Kooperation" beim Einsatz der extrakorporalen-Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

Nach einer vorausgehenden sorgfältigen Prüfung und Abstimmung im Standortplanungsausschuß nach § 9 Nds. KHG über den Standort des ersten Nierenlithotripters in Niedersachsen wurde dieser am 24. Oktober 1984 in der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) in Betrieb genommen. Um zu vermeiden, daß der Nierenlithotripter als Prestigeobjekt einer urologischen Abteilung angesehen wird, wurde in Niedersachsen mit Erfolg versucht, neue Wege bei der Versorgung von Nierenstein-Patienten zu finden. Unter der Devise " zentral entsteinen - bürgernah versorgen", wurde eine möglichst enge Zusammenarbeit ("aktive Kooperation") des ESWL-Zentrums der MHH mit den umliegenden urologischen Abteilungen als auch mit den niedergelassenen Urologen angestrebt.

Die "aktive Kooperation", wie sie am ESWL-Zentrum der MHH praktiziert wurde, sah vor, daß alle mit dem Zentrum zusammenarbeitenden urologischen Abteilungen ihre Patienten so behandeln konnten, als wenn die jeweilige Abteilung über einen eigenen Lithotripter verfügen würde. Die urologischen Abteilungen mußten allerdings in der Lage sein, Komplikationen, die nach einer ESWL auftreten können, zu beherrschen. Risikopatienten wurden aus medizinischen und wirtschaftlichen Gründen in der MHH selbst weiterbehandelt. Die Sorge, Patienten zu verlieren, konnten mit dieser Vorgangsweise ebenso entkräftet werden, wie die Befürchtung, zu Urologen "zweiter Klasse" zu werden. Die niedersächsischen Krankenkassen haben dieses bundesweit einmalige Modell von Beginn an voll unterstützt. Von 1984 bis 1987 kam auf diese Weise für ganz Niedersachsen nur der am ESWL-Zentrum der MHH aufgestellte Lithotripter zum Einsatz.

Am 30. Mai 1988 wurden vom Standortplanungsausschuß die Universitätskliniken Göttingen als weiterer Standort für einen Lithotripter anerkannt.

Die 1989/1990 landes- und bundesweit eingetretene Situation bei der Versorgung mit ESWL zwang dazu, das bestehende niedersächsische Planungskonzept zu überprüfen und flexibel weiterzuentwickeln. Ziel mußte es sein, ein wirtschaftliches und möglichst konfliktfreies Versorgungssystem zu finden, bei dem nach Möglichkeit die "aktive Kooperation" zwischen einem ESWL-Zentrum und den benachbarten urologischen Abteilungen mit dem Ziel einer bürgernahen Versorgung mit ESWL erhalten bleiben sollte. In diesem Zusammenhang wurden Überlegungen über den Einsatz eines mobilen Lithotripters angestellt, die mögliche Verwirklichung geprüft und für realisierbar gehalten.

Der Niedersächsische Großgeräteausschuß nach § 122 SGB V hat daraufhin nach einer ausführlichen Diskussion folgerichtig in seiner Sitzung vom 24.10.1989 das Konzept für ein flächendeckendes mobiles Lithotriptersystem und die ersten zwölf Standorte für den Einsatz der mobilen Lithotripter einvernehmlich beschlossen. Es wurde unverzüglich als Modellmaßnahme umgesetzt. Der erste Einsatz eines mobilen Lithotripters in Niedersachsen erfolgte bereits am 8.11.1989.

Derzeit sind In Niedersachsen in der Medizinischen Hochschule Hannover, in den Kliniken der Universität Göttingen, in den Städtischen Kliniken Oldenburg und in den Städtischen Kliniken Osnabrück vier abgestimmte stationäre (ortsgebundene) Lithotripter in Betrieb. Daneben wurden bisher 15 Krankenhäuser als Standorte für die Mitnutzung eines mobilen Lithotripters anerkannt (siehe Tabelle 1). Damit ist in Niedersachsen eine bedarfsgerechte, wirtschaftliche und bürgernahe Versorgung mit ESWL gewährleistet.

Tab. 1 : Standorte für die Mitbenutzung eines mobilen Lithotripters

Einen Überblick über die geographische Lage der in Niedersachsen anerkannten Standorte für den stationären und mobilen Einsatz von Lithotriptern bietet die Abbildung 1 .

Abb. 1 : Abgestimmte Lithotripterstandorte in Niedersachsen

Mit 4.667 durchgeführten ESWL wurde in Niedersachsen im Jahre 1992 der bisher höchste Wert erreicht (siehe Tab. 2). 4.407 der ESWL bzw. 94 Prozent davon, entfielen auf niedersächsische Patienten.

Nur mehr an 237 niedersächsischen Patienten, d.s. 5 Prozent, wurde außerhalb Niedersachsens, vor allem in Bremen, Lübeck und Hamburg eine ESWL durchgeführt. Diese Inanspruchnahme von nichtniedersächsischen ESWL-Zentren erfolgte aufgrund einer länderübergreifenden Abstimmung, wie sie im Interesse einer wirtschaftlichen Krankenhausversorgung durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) gesetzlich vorgegeben ist, um unwirtschaftliche und manchmal prestigeträchtige Autonomiebestrebungen im Rahmen der stationären Krankenversorgung soweit möglich zu verhindern.

Tab. 2 : Entwicklung der ESWL in Niedersachsen

Quelle : Umfrage des Niedersächsischen Sozialministeriums
Standorte : MHH = Medizinische Hochschule Hannover, GÖT = Unikliniken Göttingen, OLD = Städtische Kliniken Oldenburg, OSN = Städtische Kliniken Osnabrück, MOB = Standorte für mobile Mitbenutzung

Insgesamt wurden 1992 an niedersächsischen Patienten 4.644 ESWL, d.s. 613 ESWL pro eine Million Einwohner (1991 : 600), durchgeführt.

Zunahme der Leistungsumfanges für die Steinbehandlungen

Der Leistungsumfang im Zusammenhang mit der stationären Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen ist wie in den vergangenen Jahren weiter angestiegen. Im Zeitraum von 1983 bis 1992 hat sich die Gesamtzahl der verschiedenen Behandlungsformen von 5 413 auf 9.910 erhöht, d.h. es wurden per Saldo 4.497 zusätzliche Behandlungen erbracht, um das gleiche Ergebnis wie vor Einführung der ESWL, nämlich Steinfreiheit, zu erreichen. Nephrostomien und Splint/Double-J. wurden dabei noch nicht mitgezählt.

Während die Zahl der ESWL und Ureterorenoskopien seit 1983 kontinuierlich zunimmt, geht die Zahl der Litholapaxien in Niedersachsen seit 1987 merklich zurück. Die Zahl der offenen Steinoperationen an Nieren- und Harnleitersteinen ist 1992 im Vergleich zum Jahr 1983 von 2.599 auf 331, d.h. um 2.268 bzw. 87 Prozent mit nach wie vor weiter sinkender Tendenz zurückgegangen. Nur mehr 3,4 Prozent der in den Tabellen 4 und 5 erfaßten Nieren- und Harnleitersteinbehandlungen entfielen 1992 auf offene Steinoperationen. Dem Rückgang von 2.268 offenen Steinoperationen seit 1983 steht insgesamt ein Anstieg an ESWL, perkutanen Litholapaxien und Ureterorenoskopien in einer Größenordnung von 6.597 gegenüber (siehe Tabelle 3 und 4).

Tab. 3: Entwicklung der Behandlungsformen - absolut

Tab. 4 : Entwicklung der Behandlungsformen - in Prozenten

Quelle : Jährliche Umfrage des Niedersächsischen Sozialministeriums bei den urologischen Abteilungen
LITH = Perkutane-Litholapaxien, URET = Uretorenoskopien, SCHL = Schlingen, LYSE = Litholyse,
NIOP = Nierensteinoperationen, HAOP = Harnleitersteinoperationen,

Eine zweifellos patientenschonendere Behandlungsform verbindet sich mit einer Leistungsausweitung, da der kumulative Aspekt - nicht zuletzt aufgrund systemimmanenter Mechanismen - die substitutiven übersteigt. Im übrigen geht es bei der Behandlung der Steine zunehmend nicht mehr ausschließlich darum, verschiedene Methoden zu substituieren, sondern im Interesse der betroffenen Patienten die optimale Kombination der verschiedenen Steinbe-handlungsformen zu erkennen und anzuwenden.

Entwicklung des mobilen Lithotriptersystems

Seit 1989 wird in Niedersachsen der Einsatz von mobilen Lithotriptern flächendeckend durchgeführt. Die mit Hilfe des mobilen Lithotriptersystems angestrebte bürgernahe ESWL-Versorgung konnte nachweisbar erreicht werden.

Wurden 1989 erst 80 ESWL an niedersächsischen Patienten mit Hilfe der mobilen Lithotripter durchgeführt, waren es 1992 bereits 2.283, d.s. 48,9 Pro-zent aller ESWL (siehe Abb. 2).

Abb. 2 : ESWL mit stationären und mobilen Lithotriptern von 1984 bis 1992

In der Zwischenzeit kommen die mobilen Lithotripter an fünfzehn Standorten zum Einsatz. Die Zahl der 1992 pro Standort durchgeführten ESWL schwankt zwischen 100 und 295 (siehe Abbildung 3). An zwei Standorten wurde mit der Durchführung der ESWL erst im Laufe des Jahres begonnen.

Die angestrebte Zahl von jährlich rd. 200 ESWL pro Standort für den Einsatz eines mobilen Lithotripters konnte bisher nicht in jedem Fall erreicht werden. An zwei Standorten wurde sie deutlich überschritten.

 Abb. 3 : Zahl der ESWL 1992 - Pro Standort

Leistungsgerechtes Entgelt

Derzeit sind in Niedersachsen zwei private Anbieter mobiler Lithotripter im Einsatz. In den anderen Bundesländern gibt es drei weitere Anbieter, bisher mit überwiegend regionaler Bedeutung.

Das den mobilen Lithotripter in Anspruch nehmende Krankenhaus enthält in Niedersachsen eine Vergütung, die sich aus dem durch das Land zu erbringenden Investitionskostenanteil und dem von den Krankenkassen zu tragenden Benutzerkostenanteil zusammensetzt. Der entsprechend dem dualen Finanzierungssystem übernommene Investitionskostenanteil liegt gegenwärtig pro Einsatztag bei 3.600 DM. Dabei werden jahresdurchschnittlich acht ESWL pro Einsatztag unterstellt. Die von den Krankenkassen pro ESWL übernommenen Benutzerkosten liegen zwischen 636,13 und 645,00 DM.

Geprüft werden muß, ob ab 1994 durch den Einsatz einer neuen Generation mobiler Lithotripter und den gesunkenen Preisen für die bisher üblichen Lithotriptersysteme eine Entgeltdifferenzierung anzustreben ist. So könnte zwischen mobilen Lithotriptern mit Zielvorrichtungen für einen vom Anwender zu stellenden C-Bogen (optische Koppelung) mit vergleichsweise niedrigerem Entgelt und mobilen Lithotriptern mit integriertem Röntgengerät (mechanische Koppelung) mit höherem Entgelt unterschieden werden. Damit würde auch einem wesentlichen Grundgedanken für den Einsatz mobiler Lithotripter Rechnung getragen, nämlich jeweils die modernste Technologie zur Verfügung stellen zu können. Eine Ultraschallortung wird in beiden Systemen als selbstverständlich vorausgesetzt.

Sieg einer überzeugenden Idee

Das in Niedersachsen 1989 eingeführte Konzept eines flächendeckenden mobilen Lithotriptersystems hat sich inzwischen in verschiedenen Formen bundesweit durchgesetzt. So kommen mit Ausnahme der Länder Berlin und Bremen in allen anderen Ländern mobile Lithotripter zum Einsatz. Die meisten Länder haben die Standorte für die Mitnutzung mobiler Lithotripter im Rahmen der Abstimmung von Großgerätestandorten nach § 122 SGB V anerkannt. Dies ist ein eindeutiger Beweis dafür, daß sich diese Anfangs auf massiven interessengebundenen Widerstand stoßende Idee mit Erfolg durchgesetzt hat (siehe Tab. 5).

Tab. 5: Standorte für die Mitnutzung eines mobilen Lithotripters (November 1993)

Einen Überblick über die bundesweite geographische Verteilung der Mitnutzungsstandorte für die mobilen Lithotripter bietet die Abb. 4.

Abb. 4 : Standorte * für die Mitnutzung eines mobilen Lithotripters (November 1993)

* gleichgültig, ob nach § 122 SGB V abgestimmt oder nicht

Derzeit gibt es bundesweit 95 Standorte in denen die Mitnutzung eines mobilen Lithotripters erfolgt. Damit wurde nach nur fünf Jahren erstmals die Zahl der Standorte mit festinstallierten Lithotriptern erreicht. Da aber davon auszugehen ist, daß künftig weitere Standorte für die Mitnutzung mobiler Lithotripter auch formell anerkannt werden (Baden-Württemberg, Bayern), wird bereits 1994 die Zahl der Standorte mit festinstallierten Lithotriptern merklich überschritten. Als mobile Lithotripter wurden dabei alle Lithotripter gezählt, die nicht festinstalliert und ausschließlich an einem Standort zum Einsatz kommen.

Die durchschnittliche Auslastung der festinstallierten Lithotripter nimmt in Verbindung mit einer insgesamt stagnierenden Nachfrage laufend ab. Nicht wenige dieser Lithotripter werden in einigen Ländern jährlich mit nicht mehr als 300 ESWL ausgelastet. Die Forderung nach einem wirtschaftlichen Einsatz dieser Lithotripter ist damit nicht mehr erfüllt. Diese Tatsache müßte bei der Abstimmung über die Ersatzbeschaffung derartiger Lithotripter durch die zuständigen Großgeräteausschüsse entsprechend beachtet werden.

In den neuen Bundesländern konnte mit Hilfe des überzeugenden Konzeptes eines flächendeckenden mobilen Lithotriptersystems wesentlich schneller als dies mit festinstallierten Lithotriptern der Fall gewesen wäre, den Patienten die entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten angeboten werden.

Zusammenfassung

Die bisherigen positiven Ergebnisse beim Einsatz eines mobilen Lithotriptersystems in Niedersachsen entsprechen den in dieses System gesetzten Erwartungen. Während in Niedersachsen auf rd. 1.082.000 Einwohner ein Lithotripter entfällt, liegt der Bundesdurchschnittswert bei 702.000 Einwohner pro Lithotripter. Der flächendeckende Einsatz von mobilen Lithotriptern in Niedersachsen ermöglicht jedoch trotz der vergleichsweise geringeren Zahl von Lithotriptern die Bedienung von mehr Standorten (fünf bis sechs Standorte pro mobilem Lithotripter) und damit eine wirtschaftliche bürgernahe Versorgung mit der ESWL in Verbindung mit der jeweils modernsten Technologie. Gleichzeitig kann damit das Problem einer "Zweiklassen-Urologie" in Niedersachsen weitgehend vermieden werden.

HANNOVER, 13.11.1993