Ernst Bruckenberger

Verzahnen oder Verdoppeln ?

Beiträge zur Umstrukturierung eines bezahlbaren Krankenversorgungssystems

 Anlaß für die permanente Gesetzgebung im Gesundheits- bzw. Krankenhauswesen ist die sog. "Kostenexplosion". Zur Lösung des Problems wird meist eine Änderung des Abrechnungssystems und/ oder eine Änderung der Angebotsstruktur vorgeschlagen. Daraus folgt eine seit Jahren von abnehmender Halbwertzeit geprägte Gesetzgebung,

Mit jeder Novellierung wird in Deutschland z.B. das Entgeltsystem für Krankenhäuser komplizierter, konfliktträchtiger und aufwendiger, womit die angekündigten Einsparungen allein durch die Systemänderung wieder verzehrt werden. Unklarheiten, Anwendungsprobleme und die präventive Schaffung vollendeter Tatsachen bei den ständigen Systemwechseln - bekannt z.B. als "Blümbauch" und "Seesack" - führen zwangsläufig dazu, daß zuerst zusätzliche Kosten entstehen, die mit dem bekannten und vertrauten alten System gar nicht entstanden wären. Die Sucht nach endgültigen Lösungen scheint jedoch unausrottbar. Andererseits wird damit das Betätigungsfeld für Politiker, Sachverständige und Beratungsinstitute, aber auch für manche Verbandsvertreter, gesichert.

Ausgaben für Krankenhausbehandlung verletzen "Beitragssatzstabilität"

Der Maßstab für die Notwendigkeit politischen Handelns im Gesundheitswesen heißt seit 1977 "Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik" kurz genannt "Beitragssatzstabilität". Wird diese überschritten, läuten die Alarmsirenen und die Produktion von Begriffen zur "Kostendämpfung" beginnt. In Wirklichkeit stören dabei nicht die Kosten der Leistungserbringung, sondern die dadurch ausgelösten Ausgaben für die gesetzlichen Krankenkassen. Ein grundlohnsummenorientierter Ausgabenanstieg der gesetzlichen Krankenkassen und der Privaten Krankenversicherung für Krankenhausbehandlung wurde bisher nicht erreicht. Vor allem seit der Verabschiedung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) und des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) wurde der Ausgabenanstieg noch verstärkt (siehe Abb.1).

Abb. 1 : Entwicklung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen und der privaten Krankenversicherung für Krankenhausbehandlung in den alten Bundesländern von 1973 bis 1994

KHG = Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHKG = Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz,
GRG = Gesundheits-Reformgesetz, GSG = Gesundheitsstrukturgesetz

Kosten- oder Leistungsexplosion ?

Seit 1973 wurde die Zahl der Krankenhausbetten in den alten Bundesländern um etwa 15 Prozent reduziert, während die Zahl der stationär behandelten Patienten um etwa 50 Prozent und die der an diesen Patienten erbrachten Leistungen (z.B. Laboruntersuchungen, Röntgenleistungen, Endoskopien, Funktionsdiagnostik, Operationen usw.) insgesamt um etwa 220 Prozent zugenommen hat (siehe Abb. 2).

Abb. 2 : Entwicklung der Betten, Patienten und Leistungen von 1973 bis 1994 in den alten Bundesländern

In der öffentlichen politischen Diskussion steht im Krankenhausbereich aber nach wie vor die Forderung nach einem Bettenabbau - der tatsächlich seit Jahren erfolgt - im Vordergrund, während die ungebremste diagnostische und therapeutische Leistungsausweitung weiterhin tabuisiert wird.

Voraussetzung für eine erfolgreiche "Verzahnung"

Seit Monaten ist der Begriff "Verzahnung" zwischen der stationären und ambulanten Leistungserbringung ein bevorzugtes Thema der gesundheitspolitischen Diskussion. Betroffene und nicht betroffenene Verbände sowie zahlreiche Experten und Institute haben zu diesem Thema ihre Vorstellungen abgesondert. Ja es ist der Zeitpunkt nicht mehr fern, wo es mehr Diskussionsbeiträge als Leistungserbringer geben wird. Während der Geräuschpegel bei der Diskussion ständig steigt, kann man dies vom Einvernehmen bei der konkreten Umsetzung nicht behaupten.

Die Krankenhäuser möchten künftig als "Gesundheitszentren" so quasi jede Behandlungsform ambulant, teilstationär und stationär anbieten und haben in Wirklichkeit häufig Probleme damit, das neue Entgeltsystem rechtzeitig umzusetzen. In den Praxen wird zunehmend ambulant operiert, ohne daß sich dies bisher nachfragesenkend auf die stationären Operationen ausgewirkt hätte. Auch die Länder beteiligen sich an der Begriffsinflation und haben gleichzeitig nicht selten Schwierigkeiten den bestehenden gesetzlich vorgegebenen Finanzierungsverpflichtungen nachzukommen. Bei der medizinischen Rehabilitation werden zwischen den Rentenversicherungsträgern und den Krankenkassen verschiedene "Reha-Philosophien" vertreten und bei der Pflegeversicherung ist neben anderen Unklarheiten vor allem die Höhe der von den Ländern zu finanzierenden Investitionskosten noch völlig ungeklärt.

Die meisten verstehen unter Verzahnung im Gesundheitswesen das Sammeln von Zähnen der anderen, um daraus ein drittes Gebiß anzufertigen, da das eigene inzwischen an Karies leidet bzw. zu viele Löcher hat.

Richtig verstanden kann es bei der Verzahnung nicht darum gehen, Leistungen von bisher anderen Leistungserbringern additiv zu übernehmen, um so das eigene Einkommen zu erhöhen bzw. zu sichern, sondern darum, daß bestimmte Leistungen im Interesse der Patienten und Beitragszahler kooperativ, d.h. gemeinsam, erbracht werden. Ziel muß es sein : weniger, wirtschaftlichere und patientengerechtere Leistungen zu erbringen. Dies bedeutet in letzter Konsequenz auch den Verzicht auf die Erbringung bestimmter eigener Leistungen.

Für eine erfolgreiche Verzahnung in diesem Sinne, sind vor allem drei Bedingungen unerläßlich :

Transparenz

Unverständlicherweise gibt es in Deutschland trotz der inzwischen jahrzehntelangen heftigen Kostendämpfungsdiskussionen bis heute keine länderbezogene Statistik der Ausgaben für Krankenhausbehandlung, welche alle gesetzlichen Krankenkassen und die private Krankenversicherung umfaßt. Eine Diagnosestatistik für die stationären Krankenhausfälle steht erstmals in diesem Jahr zur Verfügung. Ab 1996 gilt für die Krankenhäuser das neue leistungsgerechte Entgeltsystem. Die mengenmäßige und regionale Verteilung der davon betroffenen Operationen sind derzeit nicht bekannt. Die Regelungen über die stationäre Pflege soll ab 1.7.1996 in Kraft treten, die statistischen Daten über die vorhandene Angebotsstruktur liegen frühestens 1997 vor. Dies sind nur einige Beispiele zum Thema Transparenz im deutschen Gesundheitswesen. Erfahrungsgemäß verhält sich die Transparenz umgekehrt proportional zur Zahl der vorgeschlagenen Begriffe für die Lösung des Problems.

Finanzierung

Verzahnung bedeutet zwangsläufig immer Strukturveränderung. Jede Strukturveränderung hat auch negativ Betroffene. Zur Motivation für das Umsteigen auf neue Strukturen, vor allem aber zum Abfedern von Nachteilen erweisen sich erfahrungsgemäß finanzielle Hilfen als stärkendes Element. Für den Markt plädieren erfahrungsgemäß diejenigen, die neu in den Markt eintreten möchten, nicht diejenigen, die als Folge der Marktmechanismen ausscheiden müssen.

 Klare Vorgaben und effiziente Kommunikation

Für die betroffenen Leistungsanbieter und Patienten sind klare Vorgaben und Orientierunghilfen für die anzustrebenden Verzahnungsstrukturen eine wichtige Vorausetzung. Mit der Sammlung von abstrakten Verzahnungskonzepten ist noch niemals eine Verzahnung konkret umgesetzt worden. Ebenso zählt eine funktionierende Kommunikation zwischen den verschiedenen Leistungsanbietern zu den wesentlichen Voraussetzungen einer erfolgreichen Verzahnung.

Verzahnung am Beispiel der Großgeräteabstimmung

Die in Niedersachsen seit 1979 zwischen Krankenhäusern sowie Krankenhäusern und Praxen praktizierte Form der Verzahnung beim Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte wird "aktive Kooperation" bezeichnet, wobei die Kooperationspartner im Sinne der Standortabstimmung als gleichberechtigte Partner zu betrachten sind.

Derzeit gibt es in Niedersachsen insgesamt 60 vertraglich vereinbarte "aktive Kooperationen". Bei den Linksherzkatheter-Meßplätzen beträgt der Kooperationsanteil 16, bei den Computertomographie-Geräten 36, bei den Magnet-Resonanz-Geräten 46, bei den Linearbeschleunigern 14 und bei den Telecobalt-Geräten 25 Prozent (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1 : "Aktive Kooperationen" nach Großgerätetypen in Niedersachsen 1994

Quelle : E. Bruckenberger

Für den betroffenen Patienten, die Krankenkassen sowie den Steuerzahler bedeutet dies weniger Ausgaben für Großgeräte, schnelleren Zugriff auf die jeweils modernste Technologie (geringere Strahlenbelastung) und qualifiziertere Behandlung. Als nächste Verzahnungsstufe wird statt einer Abstimmung der Gerätestandorte, eine Abstimmung der gesamten Radiologie zum Zwecke einer effizienten regionalisierten radiologischen Leistungserbringung angestrebt.

Verzahnung am Beispiel der Reha-Einrichtungen

Wie bei der Großgeräteplanung wurde auch bei der Abstimmung des Krankenhausbereichs mit dem der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen in Niedersachsen früher als in den meisten anderen Ländern ein pragmatischer Weg eingeschlagen. In beiden Bereichen gelang es, die jeweils betroffenen Institutionen auf freiwilliger Basis zusammenzuführen und gemeinsam in einem sog. integrativen Ausschuß die anstehenden Probleme aufzuarbeiten und soweit möglich, zu bewältigen.

Bereits 1990 wurde unter der Federführung des AOK Landesverbandes Niedersachsen von der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände ein gemeinsamer Ausschuß mit Vertretern der niedersächsischen Landesversicherungsanstalten, der BfA, der zuständigen Landesbehörde für Krankenhausplanung und des Landesverbandes Nordwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften eingerichtet, um im Rahmen einer vertrauensvollen Zusammenarbeit eine Abstimmung über die zusätzlich benötigten Kapazitäten an Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen herbeizuführen. Nicht zuletzt die mit Hilfe des Koordinierungsausschusses zunehmend intensivierte Abstimmung zwischen dem Krankenhaus- und Rehabereich hat es ermöglicht, gemeinsam erarbeitete Konzepte für Geriatrie, Schädel-Hirn-Verletzter und Herz-Kreislauferkrankungen in Angriff zu nehmen.

Verzahnung am Beispiel der Strukturgespräche

Als Folge des in der Regel ab 1996 geltenden neuen Entgeltsystems wird die bisherige "Bettenplanung" tendenziell durch eine "Leistungsplanung" ersetzt werden. Damit in Verbindung werden die Diskussionen über Ort, Art, Umfang, Wirtschaftlichkeit und Qualität der zu erbringenden Leistungen zunehmen. All dies erfordert im Interesse der betroffenen Patienten eine Vertiefung der gesetzlich vorgegebenen engen Abstimmung bis hin zum Einvernehmen zwischen den Leistungsanbietern, den Kostenträgern und der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde.

Die Abstimmungsnotwendigkeit für kooperative Lösungen ist der Preis eines freien pluralistisch strukturierten Gesundheitssystems, um im Interesse der davon betroffenen Patienten und der Beitragszahler finanzierbar zu bleiben. Bei dieser Vorgehensweise sollte jedoch freiwilligen Abstimmungen im Rahmen gesetzlicher Vorgaben der Vorrang eingeräumt werden.

Wichtigstes Ziel dieser Abstimmungen im Interesse der betroffenen Patienten und Pflegebedürftigen ist die Schaffung einer medizinisch und wirtschaftlich effizienten Arbeitsteilung zwischen den Leistungsanbietern, um nicht notwendige Angebote zu reduzieren, eine nicht notwendige Angebotsvermehrung zu vermeiden und die aus Gründen der Effizienz und Qualität nachteiligen Folgen für eine bürgernahe Versorgung auf das unbedingt notwendige Maß zu begrenzen. Um dieses Ziell zu erreichen, werden die bisher üblichen, meist autonomen, krankenhausindividuellen Entscheidungen zunehmend durch kreisbezogene Vorgehensweisen ersetzt werden. Erfolgreich planen heißt präventiv handeln und nicht nachträglich reparieren.

Um dieser gesetzlich vorgegebenen Aufgabenstellung Rechnung zu tragen, hat die für Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde begonnen Abstimmungen in Form von "Strukturgesprächen" mit den Krankenhäusern, den Krankenkassen und den für die Sicherstellung der stationären Versorgung und der Pflege zuständigen kreisfreien Städten und Landkreisen durchzuführen.

Zusammenfassung

Eine rationale Diskussion zwischen Krankenhäusern, Vertragsärzten, Krankenkassen und der jeweils zuständigen Landesbehörde - als gleichberechtigte Partner - über zukunftsträchtige Kooperationsstrukturen ist ohne entsprechende Transparenz der vorhandenen Angebots- und Finanzierungsstrukturen nicht möglich. Um die zu erwartenden Versorgungsprobleme effektiv lösen zu können, werden sich jedoch die bisherigen Formen der ambulanten und stationären Leistungserbringung - unter Ausnutzung der Möglichkeiten modernen Technologie - ändern müssen. Eine wirkungsvolle Verzahnung im Sinne einer "aktiven Kooperation" ist mit den traditionell zur Verfügung stehenden Steuerungsinstrumenten nur begrenzt erreichbar.

So muß beispielsweise vor allem geklärt werden, ob die Verzahnung institutionell oder personell erfolgen soll. Gleiches gilt für die offenen Fragen einer adäquaten Weiterbildung sowie einer grundsätzlich einheitlichen Gebühr für die Leistungserbringung im stationären und ambulanten Bereich. Die derzeitigen Formen der Zulassung und der Bedarfsplanung im vertragsärztlichen und stationären Bereich sind für eine erfolgreiche Zukunftsgestaltung ebenfalls untauglich. Zwischen diesen beiden Bereichen ist eine formalisierte Abstimmung, sei sie freiwillig oder gesetzlich, zwingend geboten. Im Interesse der derzeit geforderten schlanken Verwaltung gebietet allerdings der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, eingehend zwischen dem finanziellen und zeitlichen Aufwand derartiger Abstimmungen und dem Ausmaß der dadurch zeitgerecht erzielten tatsächlichen Veränderung abzuwägen. Dabei sollte dem Tatvorgang Vorrang vor dem Diskursstil eingeräumt werden. Die Abklärung der rechtlichen und finanziellen Voraussetzungen und Möglichkeiten für die angestrebten Verzahnungsstrukturen hat deshalb Priorität vor der Schaffung neuer Gremien, denen ohne diese Abklärung erfahrungsgemäß bloß die Funktion eines "Perpetuum verbale" zukommt.

Grundsätzlich muß zwischen den beiden derzeit herrschenden Verzahnungsstrategien eine Entscheidung getroffen werden :

Will man die "Kooperationsstrategie" - gemeinsam geht es besser - oder die "Highlanderstrategie" - nur einer kann übrig bleiben.

Hannover, den 26.3.1995