Dr. Ernst Bruckenberger

Sektorenübergreifende Kooperation statt sektoraler Optimierung
Wer Netze auslegt, will Beute machen

Bei den gegenwärtigen öffentlichen Diskussionen über verbesserte und finanzierbare Versorgungsstrukturen stehen meist die Begriffe "Verzahnung" und "Vernetzung" mit dem Ziel einer sektoralen Optimierung im Vordergrund. In Niedersachsen wurde demgegenüber mit den Strukturgesprächen 1995 eine sektorenübergreifende Kooperationsoffensive eingeleitet. Erfolgreich, wie die Kooperationsumfrage 1997 beweist.

Ungebrochene Leistungsexplosion

Die moderne Medizin und damit auch die Diagnose ist weitgehend naturwissenschaftlich dominiert. Wer keine Diagnose erhebt, darf nicht behandeln. Der Untersuchung folgt der Befund. Diesem folgt, soweit möglich, die Therapie. Es gilt grundsätzlich nur was zähl- und meßbar ist und damit beweis- und nachweisbar. Die Möglichkeiten des Messens werden durch den technischen Fortschritt ununterbrochen gesteigert. Es werden immer mehr und immer kleinere Mengen gemessen bzw. analysiert. Die Geräte- und Methodenvielfalt steigt ständig. Jede neue Meßmethode bzw. jede Steigerung der Genauigkeit erweitert tendenziell den Krankheitsbegriff. Je kleiner die Maßeinheit, desto "dramatischer" die Überschreitung. Diese systemimmanente Dynamik ist eine der Hauptursachen für die ungebrochene Leistungsexplosion.

Die Zahl der durch ein neues Verfahren ausgelösten Untersuchungen bzw. Behandlungen ist erfahrungsgemäß größer als die Zahl der wegfallenden Untersuchungen bzw. Behandlungen, allerdings meist verbunden mit einer geringeren Belastung der betroffenen Patienten. Diese Tendenz wird in Deutschland durch die doppelt besetzte Facharztschiene, d.h. die Fachärzte sind im Krankenhaus oder in den Praxen tätig, und die sektorale Budgetierung noch wesentlich verstärkt. Der medizinisch-technische Fortschritt erlaubt seit Jahren zunehmend bei niedergelassenen Fachärzten Untersuchungen und Behandlungen, die früher nur unter Krankenhausbedingungen, d.h. stationär möglich waren.

Kosten entstehen grundsätzlich durch Leistungen am Patienten und nicht durch Betten oder Praxen. Da die Zahl der von den Ärzten verordneten Leistungen bei den gegebenen Rahmenbedingungen nach wie vor ununterbrochen ansteigt, ist ein weiterer Ausgabenanstieg für die Krankenkassen die logische Konsequenz. Es ist nun einmal wesentlich leichter, Leistungsmaximierung- als -minimierung zu betreiben, da dieses Verhalten trotz der nachteiligen finanziellen Konsequenzen, tendenziell den derzeitigen Wertvorstellungen der Gesellschaft entspricht.

Ausgabenreduzierung durch Leistungsreduktion ?

Grundsätzlich sind zwei Möglichkeiten denkbar, um die verordneten Leistungen zu reduzieren mit dem Ziel, dadurch die Ausgabensteigerungen für die Krankenkassen besser in den Griff zu bekommen:

1. Die Zahl der Leistungsverordner, d.h. der Ärzte, wird reduziert.

Bisher waren derartige Bemühungen weitgehend erfolglos geblieben. Dies ist unter anderem das Ergebnis einer Bildungspolitik, die, ohne Rücksicht auf die vorhersehbaren Konsequenzen, deutlich über den tatsächlichen Bedarf hinaus Ärzte produzierte. Allein durch die Aus- und Weiterbildung dieser Ärzte wurden zusätzliche Leistungen und damit Kosten verursacht, die andernfalls gar nicht angefallen wären. Gegenwärtig sind wieder einmal Bemühungen im Gange, die Zahl der Studienanfänger zu reduzieren. Selbst wenn dieses Vorhaben gelingen sollte, wären die Auswirkungen erst Jahre später spürbar.

2. Die Zahl der Leistungen wird entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V auf das Maß des Notwendigen beschränkt.

Auch diese Bemühungen waren bisher nicht von Erfolg gekrönt, obwohl das Wirtschaftlichkeitsgebot seit Jahrzehnten unverändert gilt. Seit 1996 gibt es zwar mit dem Hinweis auf umstrittene Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen eine heftige Diskussion über angebliche "Fehlbelegungen" im Krankenhausbereich. Eine vergleichbare Diskussion über "Fehlbehandlungen" im vertragsärztlichen Bereich wurde bisher nicht losgetreten. Eine Ausnahme bildete die auch von Kardiologen unterstützte Diskussion über die nicht medizinisch indizierten jährlichen Steigerungsraten bei den Linksherzkatheter-Untersuchungen. Konsequenzen wurden daraus bisher wie üblich keine gezogen. Wie denn auch: die nicht bedarfsnotwendigen Leistungen erbringen ja immer nur die anderen.

Ausgabenreduzierung durch Verzahnung ?

Da eine sektorale Leistungsbeschränkung durch eine Reduzierung der Arztzahlen oder eine Beschränkung der Leistungen auf das Maß des Notwendigen von der Politik offensichtlich als unwahrscheinlich angesehen wird, wird seit Jahren die Forderung nach einer Verzahnung zwischen der stationären und ambulanten Leistungserbringung erhoben. So sollen z.B. dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten mit dem Ziel abgeschlossen werden, eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung zu gewährleisten. Als Beispiel einer nahtlosen Verzahnung sind das Belegarztwesen und die Ermächtigung von Krankenhausärzten anzusehen.

Bei den bisherigen Bemühungen, über den Weg einer "Verzahnung" verschiedener Versorgungssektoren die Leistungs- und Ausgabenausweitung besser in den Griff zu bekommen, haben sich die einzelnen Versorgungssektoren vor allem Leistungen zu Lasten der anderen Sektoren additiv dazugeholt, ohne daß die Leistungserbringung insgesamt effizienter erfolgte und für die Krankenkassen mit weniger Ausgaben verbunden war. So wollen beispielsweise einerseits Krankenhäuser als Gesundheitszentren ambulante Aufgaben übernehmen, während sich andererseits die Praxen in Form der Praxiskliniken zunehmend um stationäre Patienten kümmern. Gleiches gilt für das Verhalten zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Mit derartigen Strategien wird jeweils das eigene Betätigungsfeld erweitert und die wirtschaftliche Basis verbreitert.

De facto läuft die Verzahnung auf eine sektorale Optimierung mit zusätzlichen Ausgaben für die Krankenkassen, nicht aber auf Kooperationen zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren hinaus.

Ausgabenreduzierung durch Vernetzung ?

Neben der Verzahnung wird zunehmend einer Vernetzung das Wort geredet. Die sektorale Vernetzung verbessert nicht den Datenaustausch zwischen den einzelnen Versorgungssektoren. Vielmehr haben die vernetzten Versorgungssysteme neben Qualitätsaspekten unter anderem das Ziel, die Zahl der Krankenhauseinweisungen bzw. die Verweildauer zu reduzieren. Dabei wird offensichtlich bewußt realitätsfern unterstellt, daß durch diese Vernetzung tatsächlich Krankenhausleistungen substituiert werden und nicht nur ambulante Leistungen hinzukommen und überdies im Krankenhaus, trotz der Leistungsintensivierung als Folge eines bezüglich Alter, Art und Schwere der Erkrankung veränderten Patientenkollektivs sowie neuer Behandlungsmethoden, keinerlei Leistungsausweitung stattfindet. Konsequenterweise soll das "Geld der Leistung folgen", d.h. von den Krankenhäusern in die Praxen. Die Höhe der zusätzlichen Honorierung hängt ja von der angeblichen Einsparung im Krankenhausbereich ab. Diese wird nach der inzwischen bereits mythologischen, monokausalen Argumentation ermittelt: je mehr zusätzliche Leistungen in den vernetzten Praxen erbracht werden, desto mehr wird im Krankenhausbereich eingespart. Tatsächlich konnte bisher als Folge der hochkomplexen Zusammenhänge ein kausaler Nachweis über einen substitutiven Effekt mangels geeigneter Datenlage überhaupt nicht erbracht werden.

Die Schwäche der sektoralen Vernetzungsmodelle hat inzwischen auch der Marburger Bund aufgegriffen und dafür plädiert, bei der Vernetzung der Praxen die Krankenhäuser miteinzubeziehen. "Die Klinik sollte wie eine Spinne im Versorgungsnetz sitzen, sich selbst die Niedergelassenen herbeiholen und sie beim Spinnen ihrer Netzfäden miteinweben" so Montgomery. Quasi als Korken für das Netz. Hinter dieser Überlegung wird ein sektoraler Optimierungsanspruch erkennbar. Die Begeisterung der Vertragsärzte wird sich in Grenzen halten.

Auch bei den Vernetzungsmodellen findet so gesehen primär eine sektorale Optimierung mit dem Ziel zusätzlicher Einnahmen zu Lasten anderer Sektoren statt und keine Kooperation zwischen verschiedenen Versorgungssektoren. Dies gilt beispielsweise auch für vertragsärztlich geleitete Notfallambulanzen. Wer Netze auslegt, will erfahrungsgemäß Beute machen, dies gilt gleichermaßen für Spinnen, Fischer und vernetzte Leistungserbringer. Je feiner das Netz, desto größer die Beute.

Modellvorhaben und Strukturverträge

Nach § 63 bis 65 SGB V ist beim Einsatz von Modellvorhaben ein Abweichen von bestimmten Vorschriften des SGB V und des KHG möglich. Durch den Abschluß von Strukturverträgen nach § 73 SGB V soll die vertragsärztliche Versorgung verbessert werden. Es bleibt abzuwarten, ob die Modellvorhaben und Strukturverträge tatsächlich zu verbesserten Versorgungsformen und mehr Wirtschaftlichkeit führen und nicht nur - unter Wettbewerbsaspekten - der Darstellung bestimmter Personen oder Verbände in der Öffentlichkeit dienen. In den letzten Jahren war die Laufzeit von Modellvorhaben meist länger als der Zeitraum bis zur Verabschiedung der nächsten Novelle im Gesundheitswesen. Auch finden Modellvorhaben meist in einer Ausnahmesituation mit engagierten Teilnehmern auf der Suche nach zusätzlichen Einahmen und einer entsprechend einseitig kommentierten Öffentlichkeitsarbeit statt. Sie spiegeln deshalb grundsätzlich keine Normalsituation wider.

Bei der Umsetzung der sich rasch vermehrenden Modellvorhaben macht sich infektionsartig die "englische Begriffskrankheit" bemerkbar. Ständig werden beim teuersten Gesundheitswesen der Welt (USA), quasi als "health global player" Begriffsanleihen genommen werden: Disease Management, Health Maintenance Organisations (HMO`s), Managed Care, Managed Care Organisations (MCO`s), Managed Competion, Preferred Provider Organisations (PPO`s) usw. so als ob englische Begriffe mit amerikanischem Akzent schon an und für sich einen höheren Wahrheitsgehalt aufweisen würden. Bei der Übernahme dieser weitgehend betrieblichen Managementprinzipien wird zudem der strukturelle und politisch-ökonomische Zusammenhang kaum reflektiert. Erkennbar wird jedoch, daß mit dieser Verbetrieblichung der Medizin systemimmanent eine allmähliche Statusveränderung der Ärzte verbunden, ist.

Deutschland entwickelt sich beim Gesundheitswesen zu einem "Modelland", mit einer ständig wachsenden Zahl von "Modellathleten", quasi als Ersatz für die verloren gegangene Fähigkeit, sich politisch gemeinsam über eine sinnvolle Weiterentwicklung zu einigen. Am Ende gibt es eine Landschaft mit zahlreichen möglichst unabhängigen "Modellregionen", vergleichbar dem Heiligen Römischen Reich Deutscher Nation nach dem 30jährigen Krieg. Die Rolle der Franzosen und Schweden wird von den Beratern und Medienprofis übernommen.

Personell integrierte ärztliche Versorgung

Tatsächlich ist die doppelt besetzte Facharztschiene seit Jahrzehnten das Hauptproblem des deutschen Gesundheitswesens. Sie führt zwangsläufig zur Doppelvorhaltung der notwendigen Infrastruktur und zur sektoralen Optimierung. Wird sie unverändert beibehalten, wird sich an den additiven finanziellen Konsequenzen für das Gesamtsystem trotz der zahlreichen Modellvorhaben grundsätzlich nichts ändern.

Eine nahtlose Verzahnung der stationären und ambulanten fachärztlichen Leistungserbringung kann konseqenterweise nur personell und nicht institutionell erreicht werden. Das heißt, der einzelne Facharzt, gleichgültig ob fest angestellt oder freiberuflich tätig, entscheidet jeweils für sich, ob er die notwendige Behandlung stationär oder ambulant durchführt. Dies setzt voraus, daß die stationäre und ambulante fachärztliche Leistungserbringung nach Möglichkeit an ein und demselben Standort erfolgt.

Es ist nachvollziehbar, daß dieses Ziel in Deutschland bei rd. 112.660 niedergelassenen Ärzten und 135.341 Krankenhausärzten im Hinblick auf die historisch gewachsenen Strukturen aus Kosten- und Qualitätsgründen nur mittel- bis langfristig möglich sein wird. Andererseits wird die Entwicklung auf dieses Ziel immer stärker vorangetrieben:

  • Erstens durch die Chronifizierung der Krankheiten. Dadurch tritt verstärkt der gesamte Behandlungsfall an Stelle eines Behandlungsabschnittes in den Mittelpunkt der Behandlungsstrategie.
  • Zweitens durch die Ausbildung von Komplexgebühren für den gesamten Behandlungsfall oder mehrere Behandlungsabschnitte und
  • Drittens als Folge der zunehmenden Mittelknappheit in Verbindung mit dem Wettbewerbsprinzip.
    Das kooperative Medizin- und Pflegezentrum (KOMP)

    Als Übergangslösung bis zur endgültigen leistungsrechtlichen Umsetzung der anzustrebenden personell integrierten Versorgung bei der stationären und ambulanten fachärztlichen Leistungserbringung bietet sich ein Ausbau kooperativer Absprachen und Vereinbarungen zwischen den Anbietern verschiedener Versorgungssektoren an, um im Interesse der davon betroffenen Patienten und der Beitragszahler

    Aus der Sicht der Patienten ist diese Forderung am besten am Krankenhaus, am "Krankenhausgelände" oder benachbart zu erfüllen.

    Derartige standortbezogene "Kooperative Medizin- und Pflegezentren (KOMP) ermöglichen bereits bei bestehender Rechtslage die Ausnutzung von Rationalisierungsreserven, die beispielsweise in der gemeinsamen und damit tendenziell leistungsreduzierenden Benutzung von investitionsträchtigen Anlagegütern wie Röntgenanlagen, Laborgeräten, Physikalischen Therapien, OP-Sälen usw. durch Krankenhäuser und Praxen liegen.

    Das KOMP ermöglicht zudem durchgehende Behandlungen (ambulant, teilstationär, stationär) für Patienten einer engeren Umgebung für häufig auftretende Krankheiten, wie z.B. Schlaganfälle, Rheumaerkrankungen, Diabetes usw., bei unveränderter Bezugsperson. Überdies hat die vorgeschlagene Lösung durch die Mischung von fest angestellten oder freiberuflich Tätigen auch eine hohe Resistenz gegenüber laufend wechselnden gesundheitspolitischen Vorstellungen.

    Angleichung der Versorgungsbedingungen

    Wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche kooperativ ausgerichtete Steuerung der Angebotsstruktur und Leistungserbringung wäre neben der notwendigen Transparenz über die Angebotstrukturen, Leistungen und Kosten vor allem eine Anpassung der in den einzelnen Versorgungssektoren derzeit noch voneinander abweichenden Formen

    Diese Herkulesarbeit in Angriff zu nehmen wäre derzeit im Interesse des Gemeinwohls eigentlich die wichtigste Hauptaufgabe einer zukunftsorientierten pragmatischen Gesundheitspolitik. Es ist aber davon auszugehen, daß bei der gegebenen parteipolitischen Konstellation in den beiden nächsten Jahren keinerlei grundsätzliche gesetzliche Änderungen des sektoral geprägten Leistungsrechtes durchgeführt werden. Diesbezügliche verbale Absonderungen sind nicht auszuschließen.

    So ist nur folgerichtig, wenn bis zur Wiedererlangung der politischen Handlungsfähigkeit der eigentlich Verantwortlichen vermehrt wenigstens kooperative Lösungen durch die Betroffenen selbst als eine Investition in die eigene Zukunft verwirklicht werden.

    Kooperationsoffensive in Niedersachsen

    Mit den in Niedersachsen 1995 zu diesem Zweck durchgeführten flächendeckenden Strukturgesprächen wurde versucht, dafür ein angemessenes Problembewußtsein zu schaffen und sektorenübergreifende pragmatische Lösungen für die notwendigen Angebotsveränderungen und Kooperationen zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren anzuregen. Wie das Ergebnis der im September 1997 durchführten Kooperationsumfrage beweist, kann die vor drei Jahren angeregte Kooperationsoffensive als erfolgreich bezeichnet werden. Die niedersächsischen Krankenhäuser haben mit allen Versorgungssektoren die Zahl der Kooperationen ausgebaut.

    Bei der Umfrage wurden die vertraglich vereinbarten, die nicht vertraglich geregelten und die geplanten Kooperationen erfaßt. Die Auswertung erfolgte nach Krankenhausgrößenklassen, da Art und Umfang der Kooperation erfahrungsgemäß sehr stark von der Größe des Krankenhauses und dem jeweiligen Versorgungsauftrag beeinflußt werden. Die Angaben in den Tabellen 1 bis 5 geben den Anteil der kooperierenden Krankenhäuser gemessen an der Zahl der an der Umfrage teilnehmenden Krankenhäuser (197 aller 203 zugelassenen Krankenhäuser) wider.

    Kooperation zwischen Krankenhäusern

    Im Versorgungsbereich ist die Kooperation beim gemeinsamen Einkauf und der Arzneimittelversorgung am stärksten ausgeprägt, bei der Verwaltung ist es die EDV-Nutzung und der betriebsärztliche Dienst (siehe Tab.1). Zu den Versorgungsbereichen, die seit Jahren in immer stärkerem Umfang an Fremdanbietern vergeben werden, zählen die Wäscheversorgung und der Reinigungsdienst.

    Tab. 1 : Kooperationen im Versorgungs- und Verwaltungsbereich

    Quelle : E. Bruckenberger schwächer •• stärker

    Auch im medizinischen Bereich hat die Kooperationsbereitschaft zwischen den Krankenhäusern in den letzten Jahren zugenommen. Kooperationen im medizinischen Bereich stoßen im Vergleich zum Versorgungsbereich auf wesentlich mehr Emotionen, vor allem bei den Ärzten, da diese sich in ihrem Selbstverständnis betroffen fühlen. Auch nichtmedizinische Motive spielen dabei eine nicht unwesentliche Rolle.

    Dennoch kooperierten in Niedersachsen bereits bei 16 bis 26 Prozent aller Krankenhäuser die Abteilungen für Anästhesie, Innere Medizin, Kardiologie, Pathologie und Radiologie (siehe Tab. 2). Bei den Betriebsstellen wird am häufigsten bei den medizinisch-technischen Großgeräten, den Laboratorien und der Hygienefachkräften kooperiert. Bei den letzteren ist die Tendenz zur Kooperation sogar stark steigend.

    Tab. 2 : Kooperationen im Medizinischen Bereich

    Quelle : E. Bruckenberger schwächer •• stärker

    Den problemlosesten Bereich der Zusammenarbeit bildet zwischen den Krankenhäusern offensichtlich die Aus- und Weiterbildung (s. Tab. 3).

    Tab. 3 : Kooperationen bei der Aus- und Weiterbildung

    Quelle : E. Bruckenberger • schwächer •• stärker

    Am stärksten ausgeprägt ist die Kooperation bei der Aus- und Weiterbildung des Pflegedienstes. Dies betrifft bei der Ausbildung am stärksten die Krankenhäuser von 101 bis 200 Betten, während bei der Weiterbildung mehr die größeren Krankenhäuser betroffen sind. Bei den Ärzten streben Krankenhäuser für Abteilungen, deren Leitende Ärzte über keine volle Weiterbildungsermächtigung verfügen, Vereinbarungen über Rotationen mit Krankenhäusern an, die über volle Weiterbildungsermächtigungen verfügen.

    Kooperation zwischen Krankenhäusern und Praxen

    Weitgehend problemlos funktioniert die Kooperation zwischen Krankenhaus und Praxis beim Einsatz von Großgeräten. In Niedersachsen gibt es derzeit insgesamt 87 vertraglich vereinbarte Kooperationen. 80 Prozent aller Großgeräte stehen auf dem Krankenhausgelände, allerdings nur teilweise im Eigentum der Krankenhäuser.

    Bei rd. 43 Prozent aller Krankenhäuser ist eine Praxis, Praxisgemeinschaft oder Gemeinschaftspraxis mit Belegarzttätigkeit im Krankenhaus oder auf dem Krankenhausgelände untergebracht. Bei immerhin 19 Prozent aller Krankenhäuser ist das Krankenhausgelände inzwischen Standort einer Praxis ohne eine Belegarzttätigkeit geworden (siehe Tab.4). Dies betrifft vor allem die Fachrichtungen Radiologie, Augenheilkunde, Neurologie, Urologie und Pädiatrie.

    Diagnostische und therapeutische Einrichtungen in Krankenhäusern und Praxen werden häufig wechselseitig genutzt. So werden von Praxen vor allem die OP-Einrichtungen, die Röntgendiagnostik, die Anästhesie und das Laboratorium von Krankenhäusern mitgenutzt. Krankenhäuser ihrerseits nehmen bei den Praxen Laboruntersuchungen, die Röntgenleistungen, pathologische Untersuchungen, nuklearmedizinische Leistungen und Dialysen in Anspruch. Ein weiterer Ausbau, vor allem bei der Inanspruchnahme der OP-Einrichtungen, ist geplant. Auch die Möglichkeiten der modernen Technologie, wie Telemedizin, werden verstärkt in die Kooperationsüberlegungen miteingebunden.

    Tab. 4 : Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Praxen in Niedersachsen

    Quelle : E. Bruckenberger • schwächer •• stärker

    Kooperation zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

    Die Kooperationsneigung hat auch bei der Zusammenarbeit der Krankenhäuser mit den Rehabilitationseinrichtungen deutlich zugenommen. So werden in Niedersachsen 9 Prozent aller Krankenhäuser als integrierte Einrichtung, d.h. als Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung, betrieben. In allen Fällen wurde dafür ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V abgeschlossen.

    Eine steigende Zahl von Krankenhäusern erbringt Labor- und Röntgenleistungen für Rehabilitationseinrichtungen. Auch beim Einkauf, der Küche und dem Reinigungsdienst gibt es Kooperationen (siehe Tab. 5).

    Tab. 5 : Kooperationen zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

    Quelle : E. Bruckenberger • schwächer •• stärker

    Die stärkste Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen findet bei der Behandlung von Patienten der Indikationsgruppe 1 (Krankheiten des Herzens und des Kreislaufes), der Indikationsgruppe 3/4 (Entzündliche rheumatische Erkrankungen, degenerative rheumatische Erkrankungen, orthopädische Erkrankungen), der Indikationsgruppe 9 (Neurologische Erkrankungen) und der Indikationsgruppe 15 (Suchterkankungen) statt.

    Zusammenfassung

    Kooperation ist nicht Selbstzweck und nicht in jedem Fall ein taugliches Mittel, aber bei der gegebenen Konstellation ist ein kooperatives Medizin- und Pflegezentrum (KOMP) tendenziell die beste Möglichkeit die Qualität der Leistungserbringung zu steigern und Rationalisierungsreserven zu erschließen.

    Kooperation hat viel mit der Verantwortung für die Sicherstellung einer wirtschaftlichen und qualitätsbewußten Leistungserbringung im Interesse der Patienten zu tun. Sie umfaßt im Interesse gleichberechtigter Partnerschaft auch die Bereitschaft zur Aufgabe bzw. Einschränkung von Abteilungen, Betriebsstellen und Leistungen. An die handelnden Personen sind hohe Anforderungen bezüglich der fachlichen Qualifikation, der Kommunikationsfähigkeit, der Kreativität und des sozialen Engagementes zu stellen. Dazu zählt vor allem eine möglichst umfassende Kenntnis der Versorgungsbedingungen der an der Kooperation beteiligten Versorgungssektoren und der Abschied von einer sektoral orientierten statischen und irritationsfreien Übersichtlichkeit.

    HANNOVER, 2.11.1997

    * veröffentlicht in der Krankenhaus-Umschau, E.C. Baumann KG, Heft 12/97