Dr. Ernst Bruckenberger

Integrierte oder intrigante Versorgung ?

Im Dezember-Sonderheft 2000 der Zeitschrift „Krankenhaus-Umschau“ zur integrierten Versorgung setzt sich der Verfasser mit Anspruch und Wirklichkeit der integrierten Versorgung nach § 140 SGB V auseinander.


Inhalt

Die "Daseinsfürsorge" weicht dem Wettbewerb

Die demographische Entwicklung

Die Verzahnung

Die Vernetzung

Die ergebnisorientierte Betrachtung

Die Gesundheitsreform 2000

Das System der integierten Versorgung nach § 140 SGB V

Kooperation statt Konfrontation

Zusammenfassung


"Die Ankündigung der integrierten Versorgung nach § 140 SGB V als garantiertes "Erfolgsmodell" war wieder einmal viel dynamischer als die tatsächliche rechtsstaatliche Nachhaltigkeit bei der Umsetzung. Die Tatsache, dass die Vertragsärzte demnächst mit der Umsetzung des neuen EBM, die Krankenhäuser mit der Einführung der DRG`s und die Rehaeinrichtungen mit den Folgen des SGB IX zu kämpfen haben, ist sicherlich keine erfolgversprechende Voraussetzung für die Umsetzung kalkulierbarer und krisenfester integrierter Versorgungsstrukturen nach den widersprüchlichen Regelungen des § 140 SGB V.

Die "Daseinsfürsorge" weicht dem Wettbewerb

Das Gesundheitswesen, vor allem der Krankenhausbereich, hat sich, unterstützt durch die Philosophie der "Daseinsfürsorge", lange gewehrt, die Regeln des freien Marktes und die damit verbundene Dynamik und Entsolidarisierung zu übernehmen. Je mehr Erfolge aber die freie Marktwirtschaft, zumindest gemessen an dem gegenwärtig herrschenden Weltbild, zu verzeichnen hat, desto weniger wird sich nach zunehmender Meinung ein so wichtiger Teil der Volkswirtschaft wie das Gesundheitswesen den Regeln und den Mechanismen des Marktes verschließen können. Diese Ansicht hat inzwischen beinahe den Charakter einer Ideologie. Das autonome einzelne Krankenhaus, genauso wie beispielsweise die einzelne Röntgenabteilung oder die einzelne Praxis, haben so gesehen unter den Bedingungen und Gesetzen der freien Marktwirtschaft grundsätzlich keine Überlebenschance.

Aus diesem Grund kann man auf Dauer die Krankenhäuser nicht mit Hilfe eines Investitionsstaues gegen die im Bereich des freien Marktes geltenden Voraussetzungen finanzieren, die da lauten: Eigentum, Kreditfinanzierung und Preisfindung der angebotenen Waren bzw. Dienstleistungen durch Angebot und Nachfrage. Die Definition einer Krankenhausbehandlung als Dienstleistung und deren Einsatz nach marktwirtschaftlichen Prinzipien hat letzten Endes sogar europaweite Konsequenzen.

Offensichtlich wird davon ausgegangen, dass Sozialpolitik grundsätzlich Markt und Wettbewerb behindert. Übersehen wird dabei, dass soziale Sicherheit auch denen einen Vorteil bietet, die nie Leistungen in Anspruch nehmen. Ihr Schutz und der Schutz ihrer Familie erlaubt es ihnen, größere persönliche Risiken einzugehen. Und dass sie risikofreudiger sein können, nutzt dem Markt und damit im Ergebnis allen. Die Gewöhnung an stabile Sicherungssysteme lässt oft vergessen, wie fundamental soziale Sicherheit für den Einzelnen und für den Erhalt des sozialen Friedens ist.

Die Einsicht in die Notwendigkeit einer qualifizierten prozessorientierten Behandlung der immer häufiger chronisch kranken Patienten nimmt zu. Damit wird die Neigung zur Bildung von sektorenübergreifenden Lösungen verstärkt. Hauptsächlich aber wird die künftige Angebotsstruktur vom medizinischen Fortschritt, der demographischen Entwicklung, dem Wettbewerb und dem Finanzierungs- und Abrechnungssystem geprägt werden.

Die demographische Entwicklung

Unter Zugrundelegung der neuesten Bevölkerungsprognose für das Jahr 2010 und der Krankenhaushäufigkeit nach Altersklassen pro 1.000 Einwohner für das Jahr 1998 (Zahl der Patienten pro 1.000 Einwohner) muss in Deutschland mindestens mit einer Patientenzunahme von 0,9 Millionen gerechnet werden. Nimmt man die Altersklasse der über 70-jährigen für sich allein, dann ist in dieser Altersklasse bis 2010 ein Anstieg um 1,2 Millionen Patienten zu erwarten (Abb. 1), dem steht ein Rückgang von 0,3 Millionen in der Altersklasse der 0 bis 70-jährigen gegenüber.

Abb. 1: Künftige Entwicklung der Patienten nach Altersklassen

Eigene Darstellung auf der Basis von Daten des Statistischen Bundesamtes

Bei dieser Prognose wurde allerdings der Effekt der Doppelalterung für die künftigen Patientenzahlen noch nicht berücksichtigt. Unter Doppelalterung ist die Tatsache zu verstehen, dass die Zahl der Patienten ununterbrochen zunimmt, die als Folge der Multimorbidität im höheren Alter während eines Jahres aus mehreren Anlässen mit allen Möglichkeiten der modernen diagnostischen und therapeutischen Medizin behandelt werden. So werden aus einem Patienten mehrere Fälle. So gesehen wird sich die Zahl der Fälle wesentlich stärker erhöhen.

Während die Krankenhaushäufigkeit der 0 bis 70-jährigen von 1995 bis 1998 in Deutschland insgesamt um 4,5 Prozent zugenommen hat, hat sich dieser Wert beispielsweise für die über 70-jährigen Patienten in diesen vier Jahren um 11,1 Prozent erhöht (siehe Abb. 2).

Abb. 2: Krankenhaushäufigkeit (Patienten pro 1.000 Einwohner)
nach Altersklassen 1995 und 1998

Eigene Darstellung auf der Basis von Daten des Statistischen Bundesamtes

Bei unveränderten Rahmenbedingungen ist davon auszugehen, dass sich als Folge der Doppelalterung die Zahl der über 70-jährigen Patienten in den nächsten Jahren drastisch erhöhen wird. Ihr Anteil an der Gesamtzahl der Patienten würde sich von rd. 26 Prozent im Jahr 1995 auf 35 bis 40 Prozent im Jahr 2010 erhöhen.

Die im Alter deutlich zunehmende Morbidität ist tendenziell mit einer abnehmenden Mobilität verbunden. Dies hat merkliche Auswirkungen auf die Art der Leistungserbringung und die damit verbundene künftige Angebotsstruktur. Die zu erwartende weitere Verweildauerreduzierung bei tendenziell immer älter werdenden, vermehrt allein lebenden und zunehmend dementen Patienten wird nachstationär eine verstärkte ambulante Betreuung erfordern.

Die Verzahnung

Da eine sektorale Leistungsbeschränkung durch eine Reduzierung der Arztzahlen d.h. der Verordnungsgeber oder eine gesetzliche Beschränkung der Leistungen auf das Maß des Notwendigen von der Politik offensichtlich als nicht durchsetzbar angesehen wird, wurde bereits vor Jahren die Forderung nach einer Verzahnung zwischen der stationären und ambulanten Leistungserbringung erhoben. Wozu der Gesetzgeber nicht in der Lage ist, sollen offensichtlich die Leistungsanbieter gegen ihre Eigeninteressen selbst erreichen.

Bei den Bemühungen, über den Weg einer "Verzahnung" der verschiedenen Leistungssektoren die Leistungs- und Ausgabenausweitung besser in den Griff zu bekommen, haben sich jedoch die einzelnen Leistungssektoren meistens durch ein betrieblich effizientes Verhalten im Sinne der politischen Forderung Leistungen zu Lasten der anderen Sektoren additiv dazugeholt.

So übernehmen beispielsweise einerseits Krankenhäuser als Gesundheitszentren verstärkt zusätzlich ambulante, rehabilitative und pflegerische Aufgaben, während sich andererseits Praxen in Form der Praxiskliniken zunehmend um stationäre Patienten kümmern. Gleiches gilt für das Verhalten zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Mit derartigen Strategien soll jeweils das eigene Betätigungsfeld erweitert und die wirtschaftliche Basis der eigenen Einrichtung verbreitert werden.

De facto läuft die Verzahnung auf eine sektorale Optimierung mit zusätzlichen Ausgaben für die Krankenkassen, nicht aber auf leistungsreduzierende Kooperationen zwischen den verschiedenen Leistungssektoren hinaus.

Wer verzahnen will, argumentiert meist, dass er die Leistungen des jeweils anderen Leistungssektors "besser", attraktiver, mit mehr Qualität und wirtschaftlicher als dieser erbringt.

Die Vernetzung

Seit 1997 gibt es die Möglichkeit Praxen zu vernetzen. Die vernetzten Praxen sollen idealtypisch einerseits die Qualität der Leistung andererseits die Zahl der Krankenhauseinweisungen bzw. die Verweildauer reduzieren. Dabei wird offensichtlich bewusst realitätsfern unterstellt, dass durch die Vernetzung von Praxen tatsächlich Krankenhausleistungen substituiert werden und nicht nur ambulante Leistungen additiv hinzukommen. So als ob im Krankenhaus, als Folge der demographischen und medizinisch-technischen Entwicklung keinerlei originäre nur stationär zu erbringende Leistungsausweitung stattfinden würde.

De facto geht es auch bei der Vernetzung primär um eine sektorale Optimierung mit dem Ziel zusätzlicher Einnahmen und um keine ausgabensenkende Kooperation zwischen den verschiedenen Leistungssektoren.

Nicht selten wird überdies bei der Bildung von Netzen von Ärzten die eigene Kompetenz und die der Partner überschätzt sowie die Schwierigkeiten und Probleme, die eine Entwicklung vernetzter Versorgungsformen mit sich bringt, unterschätzt. Es ist ein Irrglauben, dass alle Ärzte, die sich einem Netz anschließen, gleiche Vorstellungen über Qualität, Berufsethos, das Menschenbild sowie wichtige und unwichtige ärztliche oder medizinische Aufgaben haben. Ohne Änderung der eigenen Einstellungen, der Berufsauffassung, der Praxisführung, der Behandlung der Patienten und zusätzlicher Finanzmittel ist das Scheitern vieler Netze vorprogrammiert.

Um dies nach Möglichkeit zu verhindern wird zunehmend ein professionelles Netzwerkmanagement eingekauft. Da facto soll die gesetzlich vorgegebene große "KV" durch viele kleine selbstgestrikte "KV´s" ersetzt bzw. ergänzt werden. Übersehen wird dabei, dass alle Vertragsärzte bereits durch ein Netz erfasst sind, nämlich durch das der Kassenärztlichen Vereinigungen. Statt der "Globalisierung" wird die "Verdörflichung" angestrebt.

Was die Netzteilnehmer kurzfristig zusammenhält ist häufig nichts anderes als die Erwartung, nicht nur in Form von "Startgeldern", sondern dauerhaft ein zusätzliches Einkommen zu erzielen. Eine Erwartung, die mit dem Begriff "Das Geld folgt der Leistung" geweckt wurde aber in der Realität nicht erfüllt wird.

Die ergebnisorientierte Betrachtung

Bisher konnte ein kausaler Nachweis über die angeblich substitutiven Auswirkungen der Verzahnung, der Vernetzung oder der Modelle mangels geeigneter Datenlage nicht erbracht werden. Bis heute existieren unverständlicherweise keine alle Krankenkassen umfassenden sektoren- und länderbezogenen Daten über die Entwicklung der Ausgaben und Fälle. Sicher ist nur, dass bundesweit die Gesamtausgaben und Fälle aller Leistungssektoren jährlich nach wie vor ansteigen. So sind die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für die ambulante kurative Behandlung von 1991 bis 1998 um 31,5 Prozent, für die Krankenhausbehandlung um 45,1 und für die Anschlussrehabilitation (inklusive der Ausgaben der gesetzlichen Rentenversicherung) um 200,3 Prozent angestiegen. Der jährliche Anstieg ist allerdings seit 1996 deutlich zurückgegangen.

Den stärksten Anstieg bei der Fallzahl hat von 1991 bis 1998 mit 133,2 Prozent die Anschlussrehabilitation zu verzeichnen, gefolgt von der ambulanten kurativen Behandlung mit 32,3 und der Krankenhausbehandlung mit 21,9 Prozent.

Die Politik der Kostendämpfung bzw. Budgetierung macht sich jedoch seit 1996 sowohl bei der ambulanten als auch bei der stationären Versorgung in einem Rückgang der Fallkosten bemerkbar (siehe Abb. 3 und 4).

Abb. 3: Veränderung der Fallkosten in Deutschland
gegenüber dem Vorjahr in Prozent

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des BMG und VDR

Abb. 4: Veränderung der Fallkosten in Deutschland
gegenüber 1991 in Prozent

Eigene Berechnung und Darstellung auf der Grundlage von Daten des BMG und VDR

Eine Analyse verschiedener Formen der ambulanten und stationären Behandlung bestätigt eine alte Erfahrung, dass nämlich die additive Wirkung neuer Behandlungsformen eindeutig die substitutive übersteigt. So ist beispielsweise allein von 1996 bis 1998 die Zahl der ambulanten Operationen niedergelassener Ärzte um rd. 2,3 Millionen angestiegen, ohne dass sich diese Tatsache in einem Rückgang der Krankenhauseinweisungen niedergeschlagen hätte, d.h. die ambulanten Operationen sind additiv dazugekommen.

Die Gesundheitsreform 2000

Nach der Verzahnung, gefolgt von der Vernetzung und zahlreichen "unvollendeten" Modellen, sollen nunmehr mit Hilfe der ab 2000 gesetzlich vorgegebenen "integrierten Versorgung" nach § 140 SGB V ein weiteres Mal versucht werden, die ausgabensteigernden additiven Folgen der in Deutschland doppelt besetzten Facharztschiene (stationär, vertragsärztlich) und der sektoralen Gestaltung der medizinischen Rehabilitation zu beseitigen. Da aber nach wie vor eine institutionelle und keine personelle Integration beabsichtigt ist, bleibt allerdings die eigentliche Ursache des Problems, nämlich die sektorale Strukturierung des deutschen Gesundheitswesens, unverändert weiter bestehen. Statt die traditionell sektoral organisierten Strukturen tendenziell generell aufzulösen, wird eine zusätzliche sektorenübergreifende Bürokratie aufgebaut, um zumindest virtuell sektorenübergreifende Lösungen vorgaukeln zu können.

Andererseits wird da, wo bereits eine personell integrierte sektorenübergreifende Versorgungsform seit Jahrzehnten vorliegt, wie beim Belegarztwesen, dessen sogar vom SGB V geforderte Ausweitung durch eine systemwidrige Abrechnung der stationären Leistungen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung nach wie vor konterkarriert.

Nach der Meinung des BMG "soll die integrierte Versorgung die starre Trennung zwischen den einzelnen Versorgungsbereichen überwinden und Teile der bisherigen Regelversorgung übernehmen, nicht aber zusätzlich zur herkömmlichen Versorgung etablieren. Bereits vorhandene Kapazitäten werden durch eine verbesserte Zusammenarbeit optimiert. Deshalb wird die integrierte Versorgung unter dem Strich zu Einsparungen führen, weil z.B. unnötige Mehrfachuntersuchungen und Krankenhauseinweisungen unterbleiben" (Information des BMG vom 17.12.2000). Die integrierte Versorgung nach § 140 SGB V soll nach dieser Auffassung vor allem der Steigerung und der Effizienz der Zusammenarbeit der Leistungserbringer dienen.

Ein ergebnisorientierter Nachweis dieser optimistischen Annahmen ist aufgrund der gegebenen Datenlage allerdings nicht möglich. Der Begriff Effizienz reduziert sich deshalb bei genauer Betrachtung ausschließlich auf die Forderung nach einer Senkung der Ausgaben der Krankenkassen. So wird ein weiteres Mal die Realität durch das Prinzip Hoffnung ersetzt.

Die formellen und materiellen Voraussetzungen für die konkrete Umsetzung der integrierten sektorenübergreifenden Versorgung sind übrigens noch ungeklärt. Es gibt zahlreiche Widerspüche und Mehrdeutigkeiten im Gesetzestext. Dies ist nicht weiter verwunderlich, ist doch die integrierte Versorgung nach § 140 SGB V ein "Kind" des gescheiterten Globalbudgets.

Bei der Formalisierung der integrierten Versorgung nach § 140 SGB V durch Rahmenempfehlungen und den "rechnerischen Bereinigungen der Gesamtvergütung" werden erfahrungsgemäß bei den Verbandsvertretern wieder die Mitwirkungs-, Macht- und Finanzierungsfragen im Vordergrund stehen. Der erste vorliegende Rahmenvertrag zwischen der KBV und den Krankenkassen bestätigt diese Einschätzung.

Ein integriertes Versorgungssystem bei dem jeder Teilnehmer zumindest einen Teil seines Budgets bzw. Einkommens abgibt, um anschließend den daraus gebildeten Betrag bei verstärktem persönlichem Einsatz, vermehrter Bürokratie und dem Ziel einer verbesserten Patientenversorgung mit Verlustrisiko neu zu verteilen, aber keinesfalls zu erhöhen, hat eindeutig masochistische Züge.

Den Teilnehmern an der integrierten Versorgung nach § 140 SGB V werden völlig unzeitgemäße Verhaltensweisen unterstellt. Gutes zu wollen ist nicht genug. Wettbewerb ist im System der Marktwirtschaft ein selektierendes Expansionsinstrument aber kein altruistisches Instrument der Selbstbeschneidung im Interesse der Beitragssatzstabilität.

Erfahrungsgemäß wird deshalb bei einer so angelegten integrierten Versorgung der intrigante vor dem integrativen Aspekt in den Vordergrund treten. Nicht zuletzt zum Vorteil der dabei eingeschalteten Beratungsinstitute.

Das System der integierten Versorgung nach § 140 SGB V

Nach dem systemtheoretischen Ansatz der integrierten Versorgung nach § 140 SGB V erfolgt derzeit die Behandlung der Patienten tendenziell auf einer zu hohen Versorgungsebene. Es soll deshalb eine lineare Rückstufung der Inanspruchnahme angestrebt werden d.h. von stationären zu teilstationären bzw. zu ambulanten Behandlungsformen (siehe Abb. 5).

Abb. 5: Der theoretische Ansatz für den § 140 SGB V

Mit der integrierten Versorgung sollen die Leistungen auf eine niedrigere Versorgungsebene, vor allem vom Krankenhaus in die Praxen (Reduzierung der Krankenhauseinweisungen), verlagert werden. Dabei soll das Geld der Leistung folgen. Die Zusammenarbeit soll in einem sektorenübergreifenden Netz erfolgen. Am Ende soll eine bessere Versorgungsqualität und Einsparungen erreicht werden.

Als verbindendes, sektorenübergreifendes Element der integrierten Versorgung sind Leitlinien vorgesehen.

Tatsächlich ist die Nachfragerealität völlig anders gestaltet. Die einzelnen Leistungssektoren haben nicht wie unterstellt ein statisches, linear steuerbares, sondern ein chaotisches Nachfrageverhalten, im Sinne einer gesundheitspolitischen "Quantenmechanik". Innovationen und Nachfrageveränderungen ("Quantensprünge") finden in allen Leistungssektoren statt (siehe Abb. 6).

Abb. 6: Die Nachfragerealität in den einzelnen Leistungssektoren

Das Ziel der Netzteilnehmer als Mitglieder einer politisch propagierten Wettbewerbsgesellschaft ist erfahrungsgemäß kein altruistisches ausgabensenkendes Verhalten im Interesse der Solidargemeinschaft, sondern die Erzielung höherer Einnahmen im Sinne einer freien Marktwirtschaft. "Netze sind dazu da, Beute zu machen". Es existiert bisher kein spezielles Gesundheitssystem für Gutmenschen.

Mit hoher Wahrscheinlichkeit wird unter den geschilderten Voraussetzungen die integrierte Versorgung zu folgendem Ergebnis führen:

Kooperation statt Konfrontation

Die geschilderte Entwicklung sollte allerdings keinen Anlaß für eine völlige Verzweiflung liefern. Wenn nachweisbar die systemimmanente Leistungsexplosion das eigentliche Problem des Gesundheitswesens ist, muß angestrebt werden, durch sektorenübergreifende Kooperationen zwischen den verschiedenen Leistungssektoren nicht bedarfsnotwendige Leistungen zu vermeiden oder notwendige prozessorientierte Leistungen kostengünstiger zu erbringen.

Niedersachsen hat deshalb konsequenterweise bereits 1979 mit Hilfe eines Standortplanungsausschuss, der von Beginn an die kassenärztliche Vereinigung angehörte, einen kooperativen Großgeräteeinsatz eingeführt. 80 Prozent aller medizinisch-technischen Großgeräte befinden sich derzeit auf dem Krankenhausgelände, der überwiegende Teil wird kooperativ zwischen Krankenhäusern und Praxen eingesetzt.

1992 wurden in konsequenter Fortsetzung der Philosphie dieser "aktiven Kooperation" flächendeckende kooperative sektorenübergreifende integrierte Versorgungskonzepte für Geriatrie und Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzte verabschiedet. Das Konzept für die integrierte Versorgung herzkranker Patienten folgte. Für diese kooperativen sektorenübergreifenden Versorgungskonzepte zwischen dem Krankenhaus- und Rehabereich wurden verbindliche Abstimmungen zwischen allen Kostenträgern und der Krankenhausplanungsbehörde mit Hilfe eines "Rehakoordinierungskreises" herbeigeführt.

1995 wurden vom Sozialministerium flächendeckende sektorenübergreifende Strukturgespräche durchgeführt. Dabei wurden sektorenübergreifende pragmatische Lösungen für Angebotsveränderungen und Kooperationen zwischen ambulanten, teilstationären und stationären Einrichtungen angeregt und umgesetzt.

Diese sektorenübergreifende Kooperationsoffensive kann als erfolgreich bezeichnet werden. Sie wird laufend fortgesetzt. Die niedersächsischen Krankenhäuser haben seit 1995 mit allen Leistungssektoren die Zahl der Kooperationen deutlich ausgebaut.

Zusammenfassung

Die positiv besetzten Begriffe Verzahnung, Vernetzung und integrierte Versorgung werden offensichtlich bewußt oft höchst unterschiedlich und widersprüchlich verwendet, mit deutlich nachlassender rechtsstaatlicher Gestaltung, unter dem Motto "Schaun mer mal". Eine integrierte Versorgung nach § 140 SGB V kann logischerweise nur vorliegen, wenn an der Leistungserbringung mindestens zwei Leistungssektoren in Form von zugelassenen Leistungsanbietern (z.B. Krankenhaus und Rehaeinrichtung, Krankenhaus und Praxen) beteiligt sind. Wobei allerdings unklar ist, ob die Zulassung nur die Institution oder auch den derzeitigen Versorgungsauftrag betrifft. Ebenso wäre zu klären, bei wieviel und welchen integrierten Versorgungsangeboten nach § 140 SGB V die Versicherten sofort oder bei Bedarf beitreten können.

Noch ist offen, welche Version der integrierten Versorgungsformen die Oberhand gewinnen wird. Es gibt gegenwärtig vor allem drei Versionen:

Die integrierte Versorgung nach § 140 SGB V soll der Steigerung und Effizienz der Zusammenarbeit verschiedener Leistungssektoren dienen. Bei genauer Betrachtung reduziert sich allerdings der Begriff "Effizienz" wie bei den vergangenen Kostendämpfungsgesetzen auf eine Senkung der Ausgaben der Krankenkassen. Kontingente und Ausgabenbudgets sind aber keine wirtschaftlichen oder unternehmerischen Mittel um betriebliche oder volkswirtschaftliche Abläufe im Sinne einer Effizienzverbesserung zu beeinflussen. Erstaunlich bleibt ausserdem, dass ausgerechnet die Selbstverwaltung, die gleichzeitig für die bisherige ungebremste Mengenausweitung verantwortlich gemacht wird, nunmehr eine sparsamere Mittelverteilung durchsetzen soll.

Übersehen wird bei der gesamten Diskussion über die integrierte Versorgung in welch bedeutendem Umfang andererseits bereits seit Jahren zwischen verschiedenen Leistungserbringern sektorenübergreifende Kooperationen vertraglich umgesetzt wurden.

Allerdings haben die erfolgreich kooperierenden Leistungerbringer offensichtlich vergleichsweise weniger Zeit und Interesse für die Öffentlichkeitsarbeit bzw. Selbstdarstellung als die Netzwerfer.

Sektorenübergreifende Kooperationen sind nicht Selbstzweck und nicht in jedem Fall ein taugliches Mittel, aber bei der gegebenen gesundheitspolitischen und finanziellen Konstellation sind sie sicherlich eine hervorragende, ausgeprägt politikresistente, Möglichkeit im Interesse der Patienten die Qualität der Leistungserbringung zu steigern und Synergieeffekte zu erschließen.

Der Wille zur eigenverantwortlichen konkreten Gestaltung muß wieder wichtiger werden, als die Neigung, laufend optimale Gesundheitssysteme, Entgeltsysteme oder gesetzlichen Regelungen meist in Runden geselliger Ratlosigkeit öffentlichkeitswirksam, aber folgenlos anzukündigen oder darauf zu warten, bis sie in der angekündigten Form nicht umgesetzt werden.

Hannover, 4.12.2000