EUROFORM - KONFERENZ am 26. und 27.Januar 1998 im Renaissance Düsseldorf Hotel

Weiterentwicklung der Vergütung im Krankenhaus- und Reha-Bereich
- Betriebsvergleich - Kooperationen - Managed Care -

Dr.Ernst Bruckenberger

Krankenhausplanung, Investitionsfinanzierung und
Krankenhausvergütung - Konflikt oder Kongruenz

 

Inhaltsverzeichnis

1 Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser

2 Kongruenz von Krankenhausplanung und -finanzierung

3 Krankenhausrahmenplanung

4 Wettbewerb im Gesundheitswesen

5 Vorfahrt für die Selbstverwaltung

6 Sektorenübergreifende Standortabstimmung

7 Kooperation mit anderen Versorgungssektoren

8 Zusammenfassung

Krankenhausplanung, Investitionsfinanzierung
und Krankenhausvergütung - Konflikt oder Kongruenz

 1 Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser

Die Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser werden in Deutschland sehr stark von der Auseinandersetzung zwischen Föderalismus und Zentralismus geprägt. Da der Bund grundgesetzlich die Verantwortung für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenkassen und nicht die Verantwortung für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser hat, stimmen die Bundesregierung - unabhängig von der jeweiligen parteipolitischen Zusammensetzung - und die Bundesverbände der Krankenkassen in ihrer Einstellung zur Krankenhausfinanzierung häufig überein.

Das Verhalten der einzelnen Länder wird demgegenüber zuletzt durch die jeweilige Bundesratsmehrheit und deren Verhältnis zur Regierung bestimmt. Dies kann aus parteipolitischen Gründen dazu führen, daß das jeweilige Landesinteresse in den Hintergrund gestellt wird.

Um den Krankenhaussektor den anderen Versorgungssektoren vergleichbar zentralstaatlich steuern zu können, wurden seit 1977 vom jeweils zuständigen Bundesministerium Gesetzgebungsaktivitäten ausgelöst, die entscheidende Regelungen für den Krankenhausbereich vom zustimmungspflichtigen Krankenhausfinanzierungsgesetz zum Sozialgesetzbuch verlagerten, bei dem die rechtlichen Gestaltungsmöglichkeiten und der Einfluß der Länder und Krankenhäuser ungleich schwächer ausgeprägt bzw. gar nicht vorhanden sind.

Diese zentralstaatliche Steuerung wird in Deutschland vor allem von politischen Kräften unterstützt, deren Einflußmöglichkeiten auf Bundesebene wesentlich leichter zur Geltung zu bringen sind als auf Landesebene. Dies gilt auch für die Bundesverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft.

Dieser politisch-strategische Weg zur zentralstaatlichen Steuerung des Krankenhaussektors führte im Zeitraum von 1972 bis 1997 von der föderalistischen, staatlichen Krankenhausplanung in Form einer reinenKapazitätsplanung durch die Länder über eine parallele Kompetenz zugunsten der gemeinsamen Selbstverwaltung als Folge der 1985 ansatzweise eingeführten Leistungsplanung bis hin zu einer zentralstaatlich gelenkten Selbstverwaltungslösung, bei der im Hintergrund die Steuerung durch das zuständige Bundesministerium steht. Auch mit Hilfe der Rechtsaufsicht können politische Vorstellungen umgesetzt werden.

Die Selbstverwaltung wurde so gesehen letzten Endes zu einem Ausführungsorgan sozialpolitischer Ziele, bei denen die politische Verantwortung bis zur Unkenntlichkeit verwischt wurde. Der Rubicon zu dieser zentralstaatlich gelenkten Selbstverwaltungslösung wurde mit der Einbindung der Krankenhäuser in ein öffentlich-rechtliches Vertragssystem und das damit verbundene Geflecht von Richtlinien, Rahmenbedingungen und Empfehlungen auf Bundesebene, überschritten. Dies geschah durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) von 1989. Der Öffentlichkeit wurde dabei erklärt, der Krankenhausbereich wäre vom GRG überhaupt nicht betroffen. Die Ausschaltung der Länder beim 2. NOG zeigt jedoch, in welchem Ausmaß die zentralstaatliche Steuerung auch gegen massiven Länderwiderstand bereits umgesetzt werden kann.

Vor dem Hintergrund, daß elf von fünfzehn EG-Mitgliedsstaaten einen nationalen Gesundheitsdienst aufweisen, wird die immer mehr voranschreitende Vereinheitlichung des EG-Rechts den zentralistischen Trend in Deutschland nochmals verstärken. Der EURO kann die nationalen Angebotsstrukturen im Gesundheitswesen, anderslautenden Absichtserklätungen zum Trotz, nicht unberührt lassen. Die Harmonisierung der Sozialpolitik wird die verschiedenen Finanzierungsformen (Beiträge, Steuern, Mischsysteme), nicht zuletzt durch ihre Auswirkungen auf die Lohnnebenkosten, zwangsläufig angleichen. Je mehr die nationale Gesundheitspolitik an Bedeutung verlieren wird, desto schwieriger wird die innerdeutsche Länderkompetenz für die Krankenhäuser zu vermitteln sein. Da zudem die Bereitschaft der Länder, ihre Kompetenzen zu verteidigen, erfahrungsgemäß davon abhängt, was sie kosten, ist bei den ausgeprägten Finanzierungsschwierigkeiten der Länder die künftige Entwicklung des Krankenhauswesens in Deutschland klar vorgezeichnet.

Nach den Vorstellungen der derzeitigen Opposition soll die Krankenhausplanung durch eine Rahmenplanung, die dualistische Finanzierung durch eine monistische und die Fallpauschalen durch Abteilungspflegesätze abgelöst werden. Damit wären seit 1972 in Deutschland zum Leidwesen der Krankenhausträger - mit abnehmender Halbwertzeit und ständig steigendem Verwaltungsaufwand - mehr oder weniger fast alle möglichen Formen der Krankenhausfinanzierung eingesetzt worden. Es gibt eben vergleichsweise wenig Politikfelder, in denen sich - ohne Rücksicht auf den tatsächlich vorhandenen Sachverstand für das hochkomplexe Gesundheitswesen - soviele berufen fühlen mitzugestalten. Es fehlt in Deutschland in dem fünfundzwanzigjährigen Systemreigen eigentlich nur noch das in der EU bereits am häufigsten vertretene System: ein staatliches Gesundheitswesen.

 

2 Kongruenz von Krankenhausplanung und -finanzierung

Die Geschichte der Krankenhausplanung und- finanzierung seit 1973 ist der Versuch die im System angelegten Dualismen und Konflikte bei

aufzulösen und die Ausgabenentwicklung auf die Grundlohnsummenentwicklung zu begrenzen. Die Auseinandersetzung läßt sich nach ihrem Charakter in vier Abschnitte gliedern. Die Verlierer in dieser Auseinandersetzung sind eindeutig die Länder und die Beitragszahler.

 2.1 Angebotsplanung der Länder - 1973 bis 1984

Als Grundlage für die seit 1972 gesetzlich geregelte Krankenhausplanung diente die abteilungs-, krankenhaus- und landesbezogene Analyse der Betriebsdaten Betten, Patienten, Pflegetage und Bettennutzung, deren Ursachenforschung und der Vergleich mit anderen Ländern. Die Informationen lieferte eine "koordinierte Länderstatistik", für die die Daten in den alten Bundesländern in unterschiedlichem Umfang erhoben wurden. Die Rechtsgrundlagen für diese Krankenhausstatistik stammten noch aus der Zeit vor dem zweiten Weltkrieg. Die koordinierte Länderstatistik enthielt weder eine Diagnosestatistik noch eine Statistik der Altersstruktur noch eine Statistik über die durchgeführten Operationen. Eine Herkunftsstatistik, meist gegliedert nach Kreisen, wurde nur von wenigen Ländern erhoben.

Von 1973 bis 1985 dominierte weitgehend das Planungsrecht der Länder. Die Mitwirkungsrechte der wesentlich Beteiligten beschränkten sich auf ein Anhörungsrecht, dieses wurde 1981 auf eine enge Zusammenarbeit erweitert. Das Selbstkostendeckungsprinzip in Verbindung mit dem Kontrahierungszwang verkörperte die logischen finanziellen Konsequenzen der Kapazitätsplanung ("Die Länder planen, die Kassen zahlen"). Die Abrechnung erfolgte in Form eines tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesatzes. Der fehlende Zusammenhang von Planungsrecht und Leistungsrecht wurde nur von wenigen als Problem erkannt.

Die zahlreichen Planungstheorien befaßten sich überwiegend mit der Ermittlung des "Bedarfs" und der Kapazitätsplanung. Letztere umfaßte meist die Standortplanung, sowie die Planung der Gesamtkapazität und die Bettenverteilung nach Gebieten der Weiterbildungsordnung für das gesamte Land bzw. die einzelnen Krankenhäuser. Eine Leistungsplanung fand nicht statt. Die Wahl des Krankenhauses traf zumindest de jure grundsätzlich der Patient.

Die Steuerung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen erfolgte unabgestimmt mit dem Krankenhausbereich überwiegend durch die Rentenversicherungsträger.

2.2 Parallele Planungskompetenz - 1985 bis 1992

Seit der Novellierung der Bundespflegesatzverordnung im Jahre 1985 haben z.B. die Vertragsparteien, d.h. das Krankenhaus und die Krankenkassen, im Rahmen der Budgetverhandlungen die Kosten- und Leistungsentwicklung, die Leistungsstruktur sowie die voraussichtliche Belegung des Krankenhauses zu vereinbaren. Dabei standen nicht die Angebotsstruktur, sondern die Kosten des einzelnen Krankenhauses im Mittelpunkt der Überlegungen.

Dies bedeutete, daß die Zuständigkeit für die Kapazitätsplanung zwar formell nach wie vor bei den Ländern blieb, aber die Leistungsplanung in die Verantwortung der Vertragsparteien gegeben wurde. Die daraus entstehende, gesetzlich abgesicherte, parallele Planungskompetenz relativierte immer mehr die Möglichkeiten der staatlichen Krankenhausplanung. Infolge der zunehmenden Unklarheiten über die Grenzen der jeweiligen Zuständigkeit verstärkten sich gleichzeitig die Konflikte zwischen den Betroffenen.

Daran konnte auch ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 14.11.1985 zum Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausbetten (BVerwG 3 C 41.84) nichts ändern. Es entschied, daß unter Bedarf der "tatsächlich zu versorgende Bedarf" und nicht ein mit dem "tatsächlichen Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf" zu verstehen ist.

In der Realität haben die Vertragsparteien von der Möglichkeit der Leistungsplanung nur sehr eingeschränkt Gebrauch gemacht. Grundlage der Abrechnung im Einzelfall blieb der tagesgleiche vollpauschalierte Pflegesatz. Die Wahl des Krankenhauses traf grundsätzlich der Patient.

Die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen entwickelten sich in diesem Zeitraum unter starker Mitwirkung der Rentenversicherungsträger nach wie vor ohne Abstimmung mit dem Krankenhausbereich.

 2.3 Leistungsstrukturplanung durch die Vertragsparteien - ab 1992

Mit dem GRG wurden 1988 die gesetzlichen Grundlagen für eine einheitliche Krankenhausstatistik als Bundesstatistik neu gefaßt. Die auf dieser Krankenhausstatistik-Verordnung fußende Krankenhausstatistik enthält seit dem Berichtsjahr 1993 erstmals in der Geschichte Deutschlands eine fallbezogene Diagnosestatistik, die neben der Hauptdiagnose auch das Alter, die Herkunft, die Verweildauer, die Operationen und die Sterbefälle erfaßt. Auswertungen hieraus stehen seit 1995 zur Verfügung. Damit werden ab diesem Zeitpunkt erstmals umfassende morbiditätsorientierte bzw. epidemiologische Bedarfsanalysen möglich. Eine wohnortbezogene Kostenstatistik ist allerdings bis heute nicht vorgesehen. Damit sind kostenmäßige Vergleiche über die Auswirkungen der Krankenhausplanung oder anderer Steuerungsinstrumente zwischen den einzelnen Ländern nach wie vor nicht möglich.

Das mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eingeführte neue Entgeltsystem umfaßt seit 1996 landesweit zu vereinbarende Pflegesätze in Form von Fallpauschalen und Sonderentgelten. Soweit Krankenhausleistungen nicht über Fallpauschalen oder Sonderentgelte finanziert werden, sind weiterhin krankenhausindividuelle Pflegesätze in Form von Abteilungspflegesätzen und eines Basispflegesatzes zu vereinbaren. Damit wurde der bis dahin geltende tagesgleiche vollpauschalierte Pflegesatz beseitigt.

Klare Vorstellungen bzw. einvernehmliche Regelungen über die Zuordnung der Fallpauschalen und Sonderentgelte zu den nach Gebieten und Teilgebieten der Weiterbildungsordnung für Ärzte gegliederten Abteilungen bestehen weder beim Bundesgesundheitsministerium, bei den für das "multikulturelle Entgeltsystem" verantwortlichen Experten noch bei den jeweiligen Fachgesellschaften. Die meisten Operationen, die über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnet werden, können unter mehrere Gebiete und Teilgebiete subsumiert werden. Zudem ermöglicht der rein organisatorische Abteilungsbegriff quasi eine unbegrenzte Zahl von Abteilungsbezeichnungen.

Da die Krankenhauspläne der meisten Länder sich sinnvollerweise nur auf die Vorgabe von Abteilungen bzw. Fachrichtungen und Bettenzahlen beschränken, wurde gesetzlich vorgegeben, daß der im Krankenhausplan festgelegte Versorgungsauftrag eines Krankenhauses durch die ergänzenden Vereinbarungen der Vertragsparteien über die Leistungsstruktur differenziert und präzisiert werden kann.

Das neue Entgeltsystem bedeutet für die Krankenhausplanung das Ende der Kongruenz des Krankenhauses als Planungs- und Vergütungseinheit. Eine Tatsache, die bis heute in ihren Auswirkungen auf die Möglichkeiten der Krankenhausplanung häufig unterschätzt wird. In der gesundheitspolitischen Diskussion tritt die Bedeutung der Angebotsplanung der Länder gegenüber der Leistungsstrukturplanung der Vertragsparteien bzw. den laufenden Änderungen der Vergütungsregelungen immer mehr in den Hintergrund.

Parallel zu dieser Entwicklung wurde über die Versorgungsverträge nach § 111 SGB V erstmals formell ein Versorgungszusammenhang zwischen den Rehabilitationseinrichtungen und den Krankenhäusern bestätigt. Die als Folge der Fallpauschalen sich abzeichnende frühzeitige Verlegung von Patienten in Rehabilitationseinrichtungen verstärken das Bewußtsein für die Notwendigkeit dieses Zusammenhangs.

 2.4 Vergütungsregelungen als Steuerungsinstrument - ab 1998

Nachdem die "Verwissenschaftlichung" bei der Krankenhausplanung, gemessen am Planungsanspruch, keine allzugroßen Erfolge zeitigte, wurde quasi als neuer Markt für die immer zahlreicher werdenden Institute und Experten zur Unterstützung der Forderung nach mehr Wettbewerb die Vergütung der stationären Krankenhausleistung "verwissenschaftlicht". Dabei nimmt die Überzeugung, über Vergütungsregelungen sowohl die Leistungen als auch die Kosten besser als über das Instrument der Krankenhausplanung steuern zu können, zunehmend den Charakter einer Ideologie an. Es besteht die Gefahr, daß aus real behandelten Patienten virtuelle Abrechnungspatienten werden.

Die seit einigen Jahren übliche kurzfristige Übernahme der jeweils neuesten amerikanischen Vergütungssysteme erinnert entfernt an die Übernahme der jeweiligen Thesen der jährlichen Kommunistischen Parteitage in Moskau durch die übrigen kommunistischen Länder bzw. Parteien. Letzten Endes ist die Betriebswirtschaftslehre das Instrument zur Duchsetzung der Wettbewerbsideologie des freien Marktes. Hier wie dort wird mehr die Absicht als das Ergebnis diskutiert und die Zweifler an dem System verteufelt.

Die Möglichkeiten der Länder, über die Krankenhausplanung das Angebot zu steuern, wurden im Rahmen der geschilderten Entwicklung durch das GRG, das GSG vor allem aber durch das 2. NOG und die BPflV 1997 laufend reduziert. Einige Beispiele mögen dies verdeutlichen:

Die Schwierigkeit der Länder besteht unter diesen Voraussetzungen darin, mit Hilfe einer angebotsorientierten Krankenhausplanung langfristig Investitionsmittel für Krankenhäuser zur Verfügung stellen zu müssen, deren Standorte, Kapazität und Leistungsstruktur durch die Gestaltungsfreiheit der Vertragsparteien und den Möglichkeiten der Vergütungsregelung im Zweifel kurzfristig verändert werden können.

3 Krankenhausrahmenplanung

3.1 Krankenhausrahmenplanung ohne Genehmigungsvorbehalt

Aus diesen grundsätzlich veränderten rechtlichen Voraussetzungen müssen Konsequenzen gezogen und die bisher übliche angebotsorientierte Krankenhausplanung dementsprechend angepaßt werden. Zur Auflösung des Widerspruchs zwischen der Verpflichtung zur Angebotsplanung der Länder und den Gestaltungsmöglichkeiten der Vertragsparteien zur Leistungsstruktur bietet sich eine Krankenhausrahmenplanung des Landes in Verbindung mit ergänzenden Vereinbarungen zwischen den Vertragsparteien an, wie sie in Niedersachsen seit 1996 zur Anwendung kommt.

Der Krankenhausrahmenplan sollte allerdings jährlich generell fortgeschrieben werden, damit er schnell und flexibel an die jeweiligen Konsequenzen der zunehmenden Gestaltungsmöglichkeiten der Vertragsparteien angepaßt werden kann. Planmodifizierende ergänzende Vereinbarungen über Bettenreduzierungen zwischen den Vertragsparteien im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde sind dabei als hilfreich anzusehen.

Das Ökonomieprinzip, die vorgesehenen Vergütungsregelungen und die Konsequenzen aus der Qualitätssicherung werden aus wirschaftlichen Gründen zunehmend Krankenhausstandorte gefährden, die bei Beachtung einer flächendeckenden und bürgernahen Versorgung unverzichtbar sind. Der daraus entstehende Konflikt ist absehbar.

Durch die Krankenhausrahmenplanung des Landes sollten so gesehen nicht zuletzt unter dem Aspekt der Daseinsvorsorge folgende Tatbestände krankenhausindividuell verbindlich geregelt werden:

Die Abbildung 1 gibt die von der Krankenhausrahmenplanung zu erfassenden Abteilungen für die Gebiete wieder.

Abbildung 1 : Abteilungen für die Krankenhausrahmenplanung

Die Leistungsstrukturplanung der Vertragsparteien sollte folgende Tatbestände umfassen:

Die Abb. 2 zeigt die durch die Leistungsstrukturplanung, wie sie beispielsweise in Niedersachsen praktiziert wird, jeweils zu regelnden Abteilungen. Sie umfassen die Abteilungen für Schwerpunkte (Teilgebiete) und die Abteilungen für besondere Aufgaben.

Abbildung 2 : Abteilungen für die Leistungsstrukturplanung

3.2 Krankenhausrahmenplanung mit Genehmigungsvorbehalt

Alternativ gibt es Überlegungen für eine Krankenhausrahmenplanung, die auf krankenhausindividuelle konkrete Vorgaben verzichtet, und sich auf die Festlegung von Versorgungsregionen sowie einen verbalisierenden landesweiten und regionalen Versorgungsbedarf in Form von fachdisziplinären Bettenkapazitäten beschränkt.

Eine Krankenhausrahmenplanung des Landes, die keine Standortfestlegungen für die einzelnen Krankenhäuser beinhaltet, vernachläßigt allerdings die eigentliche Kernaufgabe nämlich die Verantwortung des Staates für bürgernahe, gleichwertige Lebensbedingungen der Bevölkerung. Diese Aufgabe der Daseinsvorsorge für alle Bürger, nicht nur der Versicheren, kann nicht auf die Vertragsparteien delegiert werden.

Ebenso kann der tatsächlich zu versorgende Bedarf für die einzelnen Fachgebiete nicht vom Land vorgegeben werden. Die Entscheidung darüber liegt ausschließlich bei den verordnenden Ärzten. Eine fachdisziplinäre Vorgabe des Landes kann deshalb bestenfalls Prognosewerte umfassen. Daraus eine qualifizierte, rechtlich brauchbare Vorgabe für die Vertragsparteien zu erarbeiten, dürfte sich zeitaufwendig und konfliktreich gestalten.

Eine Krankenhausrahmenplanung mit einem Genehmigungsvorbehalt für die zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen abzuschließenden konkretisierenden Planverträgen hätte zudem eine Aufsplitterung der Planungskompetenzen zur Folge, die weder zu einer wirtschaftlicheren und sparsameren Aufgabenerledigung noch zu einer Erhöhung der Rechtssicherheit führen dürfte. Es steht im Gegenteil zu befürchten, daß Verantwortungsstrukturen verwischt und Aufgaben doppelt erledigt werden.

Die Festlegung der Leistungsstruktur durch ergänzende Vereinbarungen nach § 109 SGB V sieht keinen Genehmigungsvorbehalt der Länder vor. Beispielhaft sei darauf hingewiesen, daß eine Genehmigung oder ein Versagen derselben, um rechtsstaatlichen Ansprüchen zu genügen, gerichtlich in vollem Umfange überprüfbar sein muß. Die seit Jahren bestehende parallele Planungskompetenz wird so gesehen um eine virtuelle Planung des Landes angereichert, die nur dann in Erscheinung tritt, wenn die Vorstellungen der Vertragsparteien sich nicht mit denen der Genehmigungsbehörde decken.

4 Wettbewerb im Gesundheitswesen

 Die systemimmanenten additiven Wirkungen des bestehenden Systems sollen nach Auffassung der Bundesregierung mit Hilfe der 3. Stufe der Gesundheitsreform durch mehr "Wettbewerb" und durch die "Vorfahrt der Selbstverwaltung" reduziert werden.

Bei dieser Argumentation wird bewußt vernachläßigt, daß die Selbstverwaltung genauso wie die soziale Marktwirtschaft klare, verläßliche und längerfristig kalkulierbare, aber auch verbindliche Rahmenbedingungen benötigt. Die soziale Marktwirtschaft war beispielsweise nicht deshalb sozial, weil sich die Wettbewerber sozial verhielten, sondern weil der Gesetzgeber, veranlaßt durch die erschreckenden Erfahrungen der Vergangenheit, gegen die negativen sozialen Auswirkungen eines uneingeschränkten Wettbewerbs soziale Komponenten verbindlich festgelegt hatte. Damit sollte eine Symbiose von Markteffizienz und sozialer Gerechtigkeit erreicht werden. Dies ist unbestritten jahrelang auch gelungen, wurde aber inzwischen offensichtlich vergessen.

Seit 1989 wird demgegenüber von den neoliberalen Wirtschaftstheologen die Marktwirtschaft nach dem "Highlander Prinzip" - nur einer kann übrigbleiben - verkauft. Der Maßstab der Stärke wird im Moment nur von der nach oben offenen Richterskala des Marktes gemessen. Übersehen wird dabei, daß die freie Marktwirtschaft vor allem von den Vereinigten Staaten von Amerika gefördert wird, die 1890 noch die letzten Indianerkriege geführt haben, während im Deutschen Reich die Grundlagen für eine vorbildliche Sozialgesetzgebung gelegt wurden, welche die USA bis heute nicht erreicht haben.

Bisher hat die ständige Rücknahme des sozialen Aspektes der Marktwirtschaft in Deutschland die Zahl der Arbeitslosen nur erhöht und nicht reduziert.Statt den Menschen eine zeitgemäße, d.h. natürlich auch eine notwendigerweise angepaßte, Form der Solidarität nahe zu bringen, stehen viele Politiker abseits und sehen interessiert zu, wer im Wettbewerb überlebt. Panem et circensis einmal anders. Spiele für Politiker und Unternehmer, aber nicht für das Volk, im Zweifel global. Opfer braucht man aber auch bei dieser Variante. Effizienz und Konkurrenz stehen für das Überleben des Stärkeren oder Besseren und sind damit in ihrem Wesen tendenziell gesellschaftszerstörend. Die Macht geht vom Staat auf den Markt über und dieser degradiert konsequenterweise die menschliche Arbeitskraft und -leistung zu einer Ware. Folgerichtig reduzieren sich in einer Welt "des Primats der Bilanzen" die für den Profit unbrauchbaren Menschen samt ihren Rechten zu Kostenfaktoren, die man aus Wettbewerbsgründen so niedrig wie möglich halten muß.

Wettbewerb im Gesundheitswesen hat nachweisbar noch nie zu einer Ausgabenreduzierung für die Krankenkassen und zu einer bedarfsgerechten, bürgernahen Verteilung der Angebotsstruktur geführt. Das Ergebnis ist immer eine nicht abgestimmte Angebots- und Leistungsvermehrung und damit ein entsprechender Ausgabenanstieg für die Krankenkassen, selbst bei reduzierten Kosten für einzelne Leistungen. Es gibt keinen Wettbewerb um die Gunst von Versicherten oder Patienten schlechthin, sondern nur um den von erwünschten Patienten oder Versicherten und das ist derjenige mit dem geringsten Krankheitsrisiko bzw. den geringsten Kosten. Bisher ist jedenfalls von einem Wettbewerb, z.B. um chronisch Kranke oder Bluter in der Öffentlichkeit nichts bekanntgeworden.

 5 Vorfahrt für die Selbstverwaltung

 Neben dem Wettbewerb sollen nach Auffassung der Bundesregierung durch den erweiterten Gestaltungsspielraum der Selbstverwaltung wirksame Instrumente zur Stabilisierung der Beitragssätze und zum Stopp der defizitären Entwicklung geschaffen werden. Genau das gleiche Ergebnis sollte noch vor drei Jahren mit dem verstärkten Ausbau von Regelungsinhalten erreicht werden. Der erkennbar wachsende Realitätsverlust geht offensichtlich Hand in Hand mit der Zunahme von virtuellen Lösungen. Sie kommen aus dem Nichts und verschwinden wieder dorthin. Quasi eine Form sozialpolitischer Quantenmechanik. Tatsächlich entzieht sich die Politik in finanzschwachen Zeiten mit dem Hinweis auf den Wettbewerb und die Vorfahrt für die Selbstverwaltung ihrer ureigensten Verantwortung. Die vorgebrachte Argumentation erinnert stark an die Verfechter der antiautoritären Kindererziehung, die ebenfalls nur ihre mangelnde Bereitschaft zur Erziehung legitimierten.

Die Selbstverwaltung ist sicherlich ein geeignetes Instrument, wenn es um die Verteilung von Zuwächsen geht, wie als Beispiele die Ausgaben für "gesundheitsfördernde Leistungen" oder die Aufstockung der Gehälter bei den Krankenkassen-Vorständen beweisen. Den Beweis, daß die Selbstverwaltung auch in der Lage ist, eine fachlich qualifizierte Angebots- und Leistungsbeschränkung gemeinsam in den Griff zu bekommen, muß sie erst noch erbringen. Hier wird sich nach aller Erfahrung, verstärkt durch den Wettbewerb der Krankenkassen untereinander, viel eher das Prinzip "Selbsterhaltung geht vor Selbstverwaltung" durchsetzen.

 6 Sektorenübergreifende Standortabstimmung

6.1 Ausgabenreduzierung durch Verzahnung ?

Da von der Politik eine sektorale Leistungsbeschränkung durch eine Reduzierung der Arztzahlen oder eine Beschränkung der Leistungen auf das Maß des Notwendigen offensichtlich als unwahrscheinlich angesehen wird, wird seit Jahren die Forderung nach einer Verzahnung zwischen der stationären und ambulanten Leistungserbringung erhoben.

Als Beispiel einer nahtlosen Verzahnung sind das Belegarztwesen und die Ermächtigung von Krankenhausärzten anzusehen. Eine Expansion des Belegarztwesens setzt allerdings voraus, daß die Finanzierung der belegärztlichen Tätigkeit künftig über das Krankenhausbudget und nicht wie bisher aus dem gedeckelten Topf der Vertragsärzte erfolgt. Eine Neuregelung der belegärztlichen Vergütung ist dann allerdings zwingend erforderlich. Die bisherige Praxis, stationäre Leistungen eigentlich systemfremd aus dem Topf der vertragsärztlichen Versorgung zu finanzieren, führt jedenfalls zwangsläufig zu Vorbehalten gegenüber einer Aufwertung der Belegarzttätigkeit, da sie zu Lasten der anderen Vertragsärzte geht.

Bei den bisherigen Bemühungen, über den Weg einer "Verzahnung" verschiedener Versorgungssektoren die Leistungs- und Ausgabenausweitung besser in den Griff zu bekommen, haben sich die einzelnen Versorgungssektoren vor allem Leistungen zu Lasten der anderen Sektoren additiv dazugeholt, ohne daß die Leistungserbringung insgesamt effizienter erfolgte und für die Krankenkassen mit weniger Ausgaben verbunden war. So wollen beispielsweise einerseits Krankenhäuser als Gesundheitszentren ambulante Aufgaben übernehmen, während sich andererseits die Praxen in Form der Praxiskliniken zunehmend um stationäre Patienten kümmern. Gleiches gilt für das Verhalten zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Mit derartigen Strategien wird jeweils das eigene Betätigungsfeld erweitert und die wirtschaftliche Basis verbreitert.

De facto läuft die Verzahnung auf eine sektorale Optimierung mit zusätzlichen Ausgaben für die Krankenkassen, nicht aber auf Kooperationen zwischen den verschiedenen Versorgungssektoren hinaus.

 6.2 Ausgabenreduzierung durch Vernetzung ?

Neben der Verzahnung wird zunehmend einer Vernetzung das Wort geredet. Die sektorale Vernetzung verbessert nicht den Datenaustausch zwischen den einzelnen Versorgungssektoren. Vielmehr haben die vernetzten Versorgungssysteme neben Qualitätsaspekten unter anderem das Ziel, die Zahl der Krankenhauseinweisungen bzw. die Verweildauer zu reduzieren. Dabei wird offensichtlich bewußt realitätsfern unterstellt, daß durch diese Vernetzung tatsächlich Krankenhausleistungen substituiert werden und nicht nur ambulante Leistungen hinzukommen und überdies im Krankenhaus, trotz der Leistungsintensivierung als Folge eines bezüglich Alter, Art und Schwere der Erkrankung veränderten Patientenkollektivs sowie neuer Behandlungsmethoden, keinerlei Leistungsausweitung stattfindet.

Konsequenterweise soll das "Geld der Leistung folgen", d.h. von den Krankenhäusern in die Praxen. Die Höhe der zusätzlichen Honorierung hängt ja von der angeblichen Einsparung im Krankenhausbereich ab. Diese wird nach der inzwischen bereits mythologischen, monokausalen Argumentation ermittelt: je mehr zusätzliche Leistungen in den vernetzten Praxen erbracht werden, desto mehr wird im Krankenhausbereich eingespart. Tatsächlich konnte bisher als Folge der hochkomplexen Zusammenhänge ein kausaler Nachweis über einen substitutiven Effekt mangels geeigneter Datenlage überhaupt nicht erbracht werden. De facto soll also zu Lasten Dritter, d.h. der Krankenhäuser vernetzt werden. Logischer wäre es, die zusätzlichen Kosten der Vernetzung mit Hilfe der "Fehlbehandlungen", d.h. der von den niedergelassenen Ärzten verordneten, nicht medizinisch induzierten Leistungen, zu finanzieren.

Die Schwäche der sektoralen Vernetzungsmodelle hat inzwischen auch der Marburger Bund aufgegriffen und dafür plädiert, bei der Vernetzung der Praxen die Krankenhäuser miteinzubeziehen. "Die Klinik sollte wie eine Spinne im Versorgungsnetz sitzen, sich selbst die Niedergelassenen herbeiholen und sie beim Spinnen ihrer Netzfäden miteinweben" so Montgomery. Quasi als Korken für das Netz. Hinter dieser Überlegung wird ein sektoraler Optimierungsanspruch erkennbar. Die Begeisterung der Vertragsärzte wird sich in Grenzen halten.

Auch Vertreter der Krankenkassen (Rebscher) haben inzwischen eine Ausdehnung der Vernetzung auf die Krankenhäuser befürwortet. Die Rehabilitationseinrichtungen und die Pflegeeinrichtungen wurden in diesem Zusammenhang noch nicht angesprochen. Aber das wird sicherlich demnächst der Fall sein. Am Ende steht vermutlich ein globales Netz.

Derzeit findet bei den Vernetzungsmodellen primär eine sektorale Optimierung mit dem Ziel zusätzlicher Einnahmen zu Lasten anderer Sektoren statt und keine Kooperation zwischen verschiedenen Versorgungssektoren. Dies gilt beispielsweise auch für vertragsärztlich geleitete Notfallambulanzen. Wer Netze auslegt, will erfahrungsgemäß Beute machen, dies gilt gleichermaßen für Spinnen, Fischer und vernetzte Leistungserbringer. Je feiner das Netz, desto größer die Beute.

 6.3 Modellvorhaben und Strukturverträge

 Nach § 63 bis 65 SGB V ist beim Einsatz von Modellvorhaben ein Abweichen von bestimmten Vorschriften des SGB V und des KHG möglich. Durch den Abschluß von Strukturverträgen nach § 73 SGB V soll die vertragsärztliche Versorgung verbessert werden. Es bleibt abzuwarten, ob die Modellvorhaben und Strukturverträge tatsächlich zu verbesserten Versorgungsformen und mehr Wirtschaftlichkeit führen und nicht nur - unter Wettbewerbsaspekten - der Darstellung bestimmter Personen oder Verbände in der Öffentlichkeit dienen. In den letzten Jahren war die Laufzeit von Modellvorhaben meist länger als der Zeitraum bis zur Verabschiedung der nächsten Novelle im Gesundheitswesen. Das öffentliche Interesse an der Ankündigung von neuen Modellen, meist in Formen der reinen Lehre, d.h. unverfälscht durch die Probleme der späteren realen Umsetzung, ist zudem grundsätzlich immer größer, als das Interesse am Ergebnis laufender Modelle,

Auch finden Modellvorhaben meist in einer Ausnahmesituation mit engagierten Teilnehmern auf der Suche nach zusätzlichen Einnahmen und einer entsprechend einseitig kommentierten Öffentlichkeitsarbeit statt. Sie spiegeln deshalb grundsätzlich keine Normalsituation wider. Auch der Kommunismus scheiterte nicht als Modell, sondern an der Wirklichkeit.

Bei der Umsetzung der sich rasch vermehrenden Modellvorhaben macht sich infektionsartig die "englische Begriffskrankheit" bemerkbar. Ständig werden beim teuersten Gesundheitswesen der Welt (USA), quasi als "health global player" Begriffsanleihen genommen werden: Disease Management, Health Maintenance Organisations (HMO`s), Managed Care, Managed Care Organisations (MCO`s), Managed Competion, Preferred Provider Organisations (PPO`s) usw., so als ob englische Begriffe mit amerikanischem Akzent schon an und für sich einen höheren Wahrheitsgehalt aufweisen würden. Bei der Übernahme dieser weitgehend betrieblichen Managementprinzipien wird zudem der strukturelle und politisch-ökonomische Zusammenhang kaum reflektiert. Erkennbar wird jedoch, daß mit dieser Verbetrieblichung der Medizin systemimmanent eine zunehmende Statusabwertung der Ärzte verbunden ist.

Deutschland entwickelt sich beim Gesundheitswesen zu einem "Modelland", mit einer ständig wachsenden Zahl von "Modellathleten", quasi als Ersatz für die verloren gegangene Fähigkeit, sich politisch gemeinsam über eine sinnvolle Weiterentwicklung zu einigen. Am Ende gibt es eine Landschaft mit zahlreichen, möglichst unabhängigen "Modellregionen", vergleichbar dem Heiligen Römischen Reich Deutscher Nation nach dem 30jährigen Krieg. Die Rolle der Franzosen und Schweden wird von den Beratern und Medienprofis übernommen.

7 Kooperation mit anderen Versorgungssektoren

Durch das GRG, das GSG, das Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG), das Zweite Krankenkassen-Neuordnungsgesetz (2. NOG) und zuletzt durch die Fünfte Verordnung zur Änderung des Pflegesatzverordnung, wurden gesetzliche Rahmenbedingungen geschaffen, die zu tiefgreifenden Umgestaltungen der ambulanten, teilstationären und stationären Leistungserbringung geführt haben und auch weiterhin führen.

Die demographische Entwicklung, der medizinische Fortschritt, die zunehmende Chronifizierung bestimmter Krankheitsarten und die begrenzten Finanzmittel zwingen die Leistungsanbieter zu intensiverer Zusammenarbeit. Um die offensichtlich von der Pluralität der Rechts- und Kostenträgerschaft in Deutschland verursachten, additiven kostenmäßigen Auswirkungen auf das Maß des Unvermeidbaren zu begrenzen, muß die freiwillige regionale Abstimmung und die vertraglich geregelte Kooperation von Krankenhäusern mit Krankenhäusern, mit Praxen, mit Therapieeinrichtungen, mit Rehabilitationseinrichtungen und mit Pflegeeinrichtungen deutlich ausgebaut werden.

Kooperationen auf freiwilliger Ebene können jedoch nur eine Übergangslösung darstellen. Zwischen den verschieden Versorgungssektoren ist möglichst kurzfristig eine an rechtsstaatlichen Grundsätzen orientierte formalisierte Abstimmung zwingend geboten. Dazu wird es erforderlich sein, die in den einzelnen Versorgungssektoren derzeit voneinander abweichenden Formen der Zulassung, Krankenhausbedarfsplanung und Finanzierung anzupassen.

Wesentliche Voraussetzung für eine erfolgreiche, kooperativ ausgerichtete Steuerung der Angebotsstruktur und Leistungserbringung wäre neben der notwendigen Transparenz über die Angebotstrukturen, Leistungen und Kosten vor allem eine Anpassung der in den einzelnen Versorgungssektoren derzeit noch voneinander abweichenden Formen

Diese Herkulesarbeit in Angriff zu nehmen, wäre derzeit im Interesse des Gemeinwohls eigentlich die wichtigste Aufgabe einer zukunftsorientierten pragmatischen Gesundheitspolitik. Es ist aber davon auszugehen, daß bei der gegebenen parteipolitischen Konstellation in den beiden nächsten Jahren keinerlei grundsätzliche gesetzliche Änderungen des sektoral geprägten Leistungsrechtes durchgeführt werden.

So ist nur folgerichtig, wenn bis zur Wiedererlangung der politischen Handlungsfähigkeit der eigentlich Verantwortlichen vermehrt wenigstens kooperative Lösungen durch die Betroffenen selbst als eine Investition in die eigene Zukunft verwirklicht werden.

Als Übergangslösung bis zur endgültigen leistungsrechtlichen Umsetzung der anzustrebenden personell integrierten Versorgung bei der stationären und ambulanten fachärztlichen Leistungserbringung bietet sich ein Ausbau kooperativer Absprachen und Vereinbarungen zwischen den Anbietern verschiedener Versorgungssektoren an, um im Interesse der davon betroffenen Patienten und der Beitragszahler

Aus der Sicht der Patienten ist diese Forderung am besten am Krankenhaus, am "Krankenhausgelände" oder benachbart zu erfüllen.

Derartige standortbezogene Kooperationen (Kooperative Medizin- und Pflegezentren) ermöglichen bereits bei bestehender Rechtslage die Ausnutzung von Rationalisierungsreserven, die beispielsweise in der gemeinsamen und damit tendenziell leistungsreduzierenden Benutzung von investitionsträchtigen Anlagegütern wie Röntgenanlagen, Laborgeräten, Physikalischen Therapien, OP-Sälen usw. durch Krankenhäuser und Praxen liegen.

Gleichzeitig könnten durchgehende Behandlungen (ambulant, teilstationär, stationär) für Patienten einer engeren Umgebung für häufig auftretende Krankheiten, wie z.B. Schlaganfälle, Rheumaerkrankungen, Diabetes usw., bei unveränderten Bezugspersonen durchgeführt werden. Überdies hat die vorgeschlagene Lösung durch die Mischung von fest angestellten oder freiberuflich Tätigen auch eine hohe Resistenz gegenüber laufend wechselnden gesundheitspolitischen Vorstellungen.

Grundsätzlich ist jedoch festzustellen, daß Kooperation und Wettbewerb als Instrumente zur Erreichung eines wirtschaftlichen Gesundheitswesens zwei einander ausschließende Denkansätze sind.

 8 Zusammenfassung

Mit jeder Novellierung wird in Deutschland das Entgeltsystem für Krankenhäuser komplizierter, konfliktträchtiger und aufwendiger, womit die angekündigten Einsparungen allein durch die zusätzlichen Verwaltungskosten der Systemänderung wieder in Frage gestellt werden. Dabei führen Unklarheiten und Anwendungsprobleme bei den ständigen Systemwechseln dazu, daß zusätzliche Kosten entstehen, die mit dem bekannten und vertrauten alten System gar nicht entstanden wären. Aber die Sucht nach endgültigen Lösungen scheint unausrottbar. Andererseits wird damit das Betätigungsfeld für Politiker und Sachverständige gesichert.

Jedesmal beginnt in den letzten Jahren nach Inkrafttreten eines Gesetzes das Rätselraten darüber, wie wesentliche Bestimmungen dieses Gesetzes eigentlich auszulegen bzw. anzuwenden sind. Manche haben in diesem Zusammenhang aus verständlichem Ärger bereits Zweifel geäußert, ob wir noch in einem Rechtsstaat oder bereits in einer Bananenrepublik leben, wo die einen seit Jahren für große, die anderen für kleine Bananen plädieren und die immer zahlreicher werdenden Experten laufend unterschiedliche Vorschläge für den richtigen Krümmungsradius der Bananen unterbreiten.

HANNOVER, den 22.1.1998