103. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation

30.09. - 4.10.1998 in Hannover

Verknüpfung von Akutklinik und Anschlußrehabilitation

Dr. Ernst Bruckenberger

Während die deutsche Rechtsprechung inzwischen von den Krankenkassen eine rechtlich überprüfbare Reha-Planung erzwingt, ermöglicht seit kurzem die europäische Rechtsprechung die Inanspruchnahme medizinischer Rehabilitationsleistungen auch in anderen europäischen Staaten. Gleichzeitig ändert sich in Deutschland der Stellenwert der medizinischen Rehabilitation. Die sektorenübergreifende Vernetzung der ambulanten, teilstationären und stationären Krankenbehandlung wird die Lösung der Zukunft. Die Gesundheitspolitik hat auf diesen Tatbestand - zumindest rechtlich gesehen - bisher in keiner angemessenen Weise reagiert.

Die sektorenbezogene Steuerung im Krankenhaus- und Rehasektor ist Vergangenheit

Die Methodik der Krankenhausplanung entwickelte sich im Laufe der letzten fünfundzwanzig Jahre von einer angebotsorientierten d.h. kapazitätsbezogenen Krankenhausplanung der Länder zu einer Steuerung der Leistungen über Vergütungsregelungen der Vertragsparteien. Für die Rehabilitationseinrichtungen gab es bis vor kurzem keine verbindliche, rechtlich überprüfbare Bedarfsplanung.

Mit dem Gesundheits-Reformgesetz (GRG) aus 1988 wurden die Krankenhäuser und die Kur- und Spezialeinrichtungen, nunmehr Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen genannt, über das Instrument der Versorgungsverträge mit hohem Verwaltungsaufwand in ein öffentlich-rechtliches Vertragssystem eingebunden.

Das durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eingeführte neue Entgeltsystem bedeutete für die Krankenhäuser das Ende der Übereinstimmung zwischen dem Planungsinhalt (Krankenhaus) und der Vergütungseinheit (Fallpauschale, Sonderentgelt). Die Planung bestimmter Behandlungsformen, Behandlungsanlässe oder einzelner Leistungen über eine angebotsorientierte d.h. kapazitätsbezogene Krankenhausplanung — gleichgültig mit welcher Differenzierung - oder die Steuerung über Vergütungsregelungen sind zwei einander ausschließende Prinzipien.

Parallel zu dieser Entwicklung wurde über das Instrument der Versorgungsverträge nach § 111 SGB V seit 1992 erstmals ein verbindlicher Zusammenhang zwischen der Steuerung der bedarfsnotwendigen Rehabilitationseinrichtungen und der Krankenhausplanung hergestellt.

Das öffentlich-rechtliche Vertragssystem und die notwendige Bedarfsprüfung beim Abschluß oder der Kündigung von Versorgungsverträgen zwingen seitdem die Krankenkassen systemimmanent zu einer rechtlich überprüfbaren Rehaplanung.

Während ab 1973 die "Planungsgrenze" zwischen dem Krankenhaus- und dem Reha-Sektor verlief, verläuft sie in den Zwischenzeit, sofern sowohl Krankenkassen als auch Rentenversicherungen als Kostenträger auftreten, innerhalb der einzelnen Rehaeinrichtungen. Diese Konfliktsituation wird durch das Konkurrenzverhalten der Kostenträger noch verschärft.

Derzeitige Standortverteilung im Krankenhaus- und Reha-Sektor

In Deutschland hatte die bürgernahe Versorgung schon immer einen hohen Stellenwert. Die vertragsärztliche Versorgung ist weitgehend wohnortnah ausgerichtet. Gleiches gilt grundsätzlich für die Krankenhausbehandlung. Durchschnittlich 70 bis 85 Prozent der stationären Patienten werden wohnortnah, d.h überwiegend kreisbezogen, versorgt. Nur die Spezialdisziplinen weisen meist ein größeres Einzugsgebiet auf.

Als Folge der historisch begründeten "Kurortphilosophie" war in Deutschland die medizinische Rehabilitation der einzige Versorgungsektor, bei dem - im Gegensatz zur ambulanten und stationären Krankenversorgung - der Kreis als wohnortnahe regionale Bezugsgröße für eine Standortentscheidung weitgehend keine Bedeutung hatte.

Nimmt man die Länder als regionale Bezugsgröße, dann schwankt die Eigenversorgungsquote bei der Krankenhausbehandlung 1996 zwischen 97 Prozent in Bayern und 84 Prozent in Brandenburg. Bundesdurchschnittlich wurden 94 Prozent der Einwohner im eigenen Land behandelt.Wurden noch 1995 bundesdurchschnittlich nur 63 Prozent der stationären Rehabilitanden im eigenen Land versorgt, so ist dieser Anteil als Folge des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz (WFG) sowie des Beitragsstabilitätsgesetzes inzwischen deutlich angestiegen.

Harmonisierung des Leistungs- und Vertragsrechtes

Als Folge der demographischen Entwicklung, des medizinischen Fortschrittes, der Chronifizierung der Krankheiten und der leistungsorientierten Vergütung sowie des Ökonomieprinzips gewinnt seit Jahren bei den Behandlungsstrategien die Prozeßsteuerung gegenüber der Produktsteuerung an Bedeutung. Für diese Prozeßsteuerung ist eine sektorenübergreifende Abstimmung statt einer sektorenbezogenen, angebotsorientierten Krankenhaus- oder Rehaplanung Voraussetzung.

Für eine erfolgreiche sektorenübergreifende Abstimmung ist eine Harmonisierung des Leistungs- und Vertragsrechtes zwingend geboten. Dies wäre derzeit eine der wichtigsten Aufgaben einer zukunftsorientierten Gesundheitspolitik.

Derzeit stößt die sektorenübergreifende Abstimmung stößt vor allem auf folgende Schwierigkeiten:

Im Zuge dieser Harmonisierung wird die in Deutschland historisch gewachsene Sonderrolle der Rentenversicherungsträger insbesondere der BfA bei der Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation überprüft werden. Bei einem europaweiten Vergleich wird ersichtlich, daß die medizinische Rehabilitation grundsätzlich in die Zuständigkeit der Krankenversicherung fällt.

Die notwendige Verflechtung zwischen Krankenhausbehandlung, "Frührehabilitation" und Anschlußrehabilitation wird die regionale Zusammenarbeit der davon betroffenen Anbieter verstärken. Diese Entwicklung wird zwangsläufig viele der nach diesen Vorgaben meist ungünstig gelegenen Rehabilitationseinrichtungen in Frage stellen. Andererseits werden sich neue wohnortnahe, sektorenübergreifende Angebotsstrukturen, vor allem ambulanter und teilstationärer Art, herausbilden.

Erfolgreiches sektorenübergreifendes Handeln setzt allerdings fundierte, sektorenübergreifende Kenntnisse des jeweiligen Leistungs- und Vertragsrechtes voraus. Man kann mit historisch geprägtem sektoralen Denkstrukturen nicht mit Erfolg sektorenübergreifende Abstimmungen herbeiführen.

Sektorenübergreifende Abstimmung zwischen Krankenhäusern und Rehaeinrichtungen

Die unterschiedlichen leistungs- und vertragsrechtlichen Vorschriften und Durchführungsbestimmungen der Kranken- und Rentenversicherung sowie einzelner Kostenträger haben sich bisher nicht als zielführend erwiesen. Fortschritte in Diagnostik und Therapie sowie Kostengesichtspunkte zwingen immer stärker zu einer kritischen Standortbestimmung sowie zu einer Anpassung der Versorgungsstrukturen an neue Erkenntnisse und Anforderungen. Dieses Ziel kann am besten durch "integrierte Versorgungsstrukturen" d.h. durch versorgungssektorenübergreifende Lösungen erreicht werden. Dabei müssen insbesondere folgende Gesichtspunkte im Vordergrund stehen:

Hinter diesen Überlegungen steht das Ziel einer prozeßorientierten Arbeitsteilung zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen beispielsweise bei der Behandlung von Patienten mit Herzerkrankungen, zumal die Abgrenzungsprobleme zwischen den bestehenden Versorgungssektoren immer offenkundiger und die Notwendigkeit von Versorgungsketten immer mehr ins Bewußtsein tritt. Andererseits können wegen der regional z.T. stark differenzierten Bedürfnisse der Betroffenen, der unterschiedlichen Morbidität und der nicht gleichmäßigen Strukturen keine überall praktikablen Ideallösungen realisiert werden.

Die Umsetzung von integrierten Versorgungskonzepten ist ein sinnvoller und zukunftsweisender Beitrag für die Verbesserung der Versorgungsstrukturen herzkranker Patienten. Mit dieser Vorgehensweise soll im Interesse der davon betroffenen Patienten und Beitragszahler eine möglichst nahtlose stationäre Behandlungskette zwischen der Krankenhausbehandlung und der medizinischen Rehabilitation unter Ausnutzung vorhandener qualifizierter baulicher und personeller Vorhaltungen möglichst ohne zusätzliche Kosten und Kapazitäten erreicht werden.

Derartige sektorenübergreifende Abstimmungen sind notwendig, um dem Grundsatz "Qualität vor Quantität" im Sinne eines optimalen Ressourceneinsatzes zur Verbesserung der Prozeß- und Ergebnisqualität zu verwirklichen. Schließlich soll der richtige Patient zum richtigen Zeitpunkt die richtige Behandlung in der richtigen Einrichtung erhalten. Dies ist gerade in der medizinischen Rehabilitation, bei der es sich nicht nur um eine eigenständige medizinische Leistung für einen bestimmten Zeitraum von z.B. drei bis vier Wochen, sondern um einen Abschnitt im Behandlungsprozeß eines Patienten handelt, von besonderer Bedeutung.

Rentenversicherung nur mehr knapp größter Rehaträger

Die angestrebten neuen Vergütungsregelungen in Form eines Fallpauschalensystems sowie die technischen Möglichkeiten der Telemedizin werden mit Sicherheit schneller zu sektorenübergreifenden Lösungen führen, als dies mit den vorhandenen sektorenbezogenen Planungskompetenzen der Fall war. Mit Hilfe des in Niedersachsen seit 1990 bestehenden Reha-Koordinierungskreises konnte der Umfang der 1997 für niedersächsische Rehabilitanden durchgeführten Reha-Maßnahmen nach Kostenträgern und Indikationsgruppen festgestellt werden.

Von den durchgeführten Reha-Maßnahmen incl. Anschlußrehabilitation entfielen 51 Prozent auf die Rentenversicherungsträger, 42 Prozent auf die Krankenkassen und 7 Prozent auf die übrigen Kostenträger. Der Anteil der AR-Maßnahmen betrug bei diesen Kostenträgern betrug 23, 69 und 54 Prozent. Von den insgesamt erfaßten AR-Maßnahmen entfielen 26 Prozent auf die Rentenversicherungsträger, 65 Prozent auf die Krankenkassen und 9 Prozent auf die übrigen Kostenträger. Der Anteil aller AR-Maßnahmen gemessen an den gesamten Reha-Maßnahmen lag bei 44 Prozent.

Der Anteil der AR-Maßnahmen an den stationären niedersächsischen Krankenhauspatienten betrug bei den degenerativ-rheumatischen Krankheiten rd. 13, bei den entzündlich-rheumatischen Krankheiten rd. 8, bei den Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs rd. 7 und den neurologischen Erkrankungen rd. 6 Prozent. Die Anteile der übrigen Indikationsgruppen lagen deutlich darunter.

Von den für niedersächsische Rehabilitanden erbrachten AR-Maßnahmen des Jahres 1997 entfielen rd. 50 Prozent auf degenerativ-rheumatische Krankheiten, rd. 21 Prozent auf die Krankheiten des Herzens und rd. 10 Prozent auf neurologische Erkrankungen. Bei diesen drei Indikationsgruppen, die insgesamt rd. 80 Prozent aller AR-Maßnahmen des Jahres 1997 ausmachten, sind die Krankenkassen mit Abstand der jeweils größte Kostenträger.

Geht man davon aus, daß bei der Anschlußrehabilitation ein vergleichsweise enger regionaler Bezug herzustellen ist, dann sind davon aufgrund der Häufigkeit der Erkrankungen vor allem die Indikationsgruppen 4, 1 und 9 d.h. die orthopädischen, herzkranken und neurologischen Patienten, betroffen. Bei den übrigen Indikationsgruppen ist eine Zentralisierung, den Spezialdisziplinen bei der Krankenhausbehandlung vergleichbar, nicht zu vermeiden. Zu prüfen wäre bestenfalls, ob eine standortbezogene Umverteilung ohne Einbußen an Qualität und Wirtschaftlichkeit möglich ist.

Integrierte Versorgungszentren mit engem regionalen Bezug

Hinter den in Niedersachsen entwickelten Vorstellungen zur Verbesserung der rehabilitiven Versorgung mit Hilfe von integrierten Versorgungszentren steht das Ziel einer prozeßorientierten Arbeitsteilung zwischen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, zumal die Abgrenzungsprobleme zwischen den bestehenden Versorgungssektoren immer offenkundiger und die Notwendigkeit von Versorgungsketten immer mehr ins Bewußtsein tritt. Auch wenn berücksichtigt werden muß, daß wegen der regional z.T. stark differenzierten Bedürfnisse der Betroffenen, der unterschiedlichen Morbidität und der nicht gleichmäßigen Strukturen keine überall praktikablen Ideallösungen realisiert werden können, ist die Umsetzung von integrierten Versorgungszentren ein sinnvoller und zukunftsweisender Beitrag für die Verbesserung der Versorgungsstrukturen. Er muß konsequenterweise um ambulante und teilstationäre Angebote erweitert werden.

Mit diesen integrierten Versorgungszentren in Form einer Verbindung von Krankenhausbehandlung, "Frührehabilitation" und Anschlußrehabilitation von herzkranken, neurologischen und orthopädischen Patienten soll im Interesse der davon betroffenen Patienten eine möglichst nahtlose stationäre Behandlungskette zwischen der Krankenhausbehandlung und der medizinischen Rehabilitation unter Ausnutzung vorhandener baulicher und personeller Vorhaltungen erreicht werden.

"Integrierte Zentren" sind grundsätzlich in zwei Formen anzutreffen:

Für derartige integrierte Versorgungszentren sind verbindliche Abstimmungen zwischen allen Kostenträgern und der Planungsbehörde des Landes mit Hilfe eines "Rehakoordinierungskreises" anzustreben. Ziel muß es sein, nach Möglichkeit qualitativ verbesserte Angebote an medizinischer Rehabilitation im Interesse der betroffenen Patienten und Beitragszahler zu schaffen, ohne daß als Folge des bestehenden Finanzierungssystems zusätzliche Kapazitäten und Kosten entstehen.

Nicht auszuschließen ist, daß der derzeitige Begriff der stationären Anschlußrehabilitation durch Modellmaßnahmen, durch ambulante und teilstationäre Formen der medizinischen Rehabilitation, durch die vom BMA geförderten Abteilungen für "fachübergreifende Rehabilitation" an Krankenhäusern, durch den verstärkten Wettbewerb immer größerer Anbieter und durch neue Vergütungsformen vor allem in Ballungsgebieten mit zahlreichen Krankenhäusern aber ohne Rehaeinrichtungen einen Wandel erfahren wird.

Eine entscheidende Rolle für die künftige Angebotsstruktur der medizinischen Rehabilitation wird die Umsetzung der Abteilungen für physikalische und rehabilitive Medizin in Form von Funktionsabteilungen oder bettenführenden Abteilungen spielen.

Die folgende Abbildung bietet einen Überblick über das
integrierte geriatrische Versorgungskonzept in Niedersachsen.

Die folgende Abbildung bietet einen Überblick über das
integrierte Versorgungskonzept für Schwer-Schädel-Hirnverletzte in Niedersachsen.

Die folgende Abbildung bietet einen Überblick über das
integrierte herzchirurgische Versorgungskonzept in Niedersachsen.

 

Abgestimmte Versorgungskonzepte mit überregionalem Bezug

Außerhalb der Anschlußrehabilitation findet sich häufig eine Grauzone zwischen der Krankenhausbehandlung und der medizinischen Rehabilitation in hochqualifizierten Rehaeinrichtungen mit den Schwerpunkten Dermatologie, Rheumatologie, Pneumologie und Psychosomatik zur Behandlung von chronisch Kranken. Viele dieser Rehaeinrichtungen waren bis Ende 1988 berechtigt, als Spezialeinrichtungen begrenzt Krankenhausbehandlung durchzuführen. Rückwirkend betrachtet eine sinnvolle und hilfreiche Lösung. Nach ihrem Selbstverständnis sind viele dieser Einrichtungen Spezialkliniken für chronisch Kranke. Im deutschen Gesundheitssystem werden sie allerdings weder so eingestuft noch so behandelt. Die strikte Trennung zwischen den Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen seit dem GRG und die Ungleichbehandlung dieser Einrichtungen innerhalb und zwischen den Ländern bei der Zuordnung zur Krankenhausbehandlung oder medizinischer Rehabilitation führt zu nicht akzeptablen Wettbewerbsverzerrungen zu Lasten der betroffenen Patienten.

Auch die Rehaeinrichtungen für chronisch Kranke müssen künftig konsequent in eine abgestimmte regionale Versorgungsstruktur eingebunden werden, da die Patienten bzw. Rehabilitanden meist vor der Rehabilitation von Vertragsärzten betreut wurden und auch nach der Absolvierung einer stationären Reha-Maßnahme einer ambulanten Weiterbehandlung bedürfen. Eine Kooperation dieser Rehaeinrichtungen mit den Vertragsärzten innerhalb eines bestimmten regionalen Bezugs wäre daher sinnvoll.

Für die Prävention (Wellness-Fitneß-Beauty) eignen sich häufig Versorgungskonzepte mit einem weiten regionalen Bezug bis hin zu einem europäischen Einzugsgebiet.

Europäisierung des Krankenhaus- und Reha-Marktes
Europäisierung der Gesundheitspolitik durch die Rechtsetzung

Mit dem Maastrichter Vertrag vom 7. Februar 1992 wurde Art. 129 in den EG-Vertrag aufgenommen. Hiermit wurde für die Gesundheitspolitik der Gemeinschaft erstmals eine eigenständige Kompetenz- und Rechtsgrundlage installiert. Eine unmittelbare und selbständige Kompetenz der EG zu Gesundheitspolitik gab es bis dahin nicht. Das Ziel des Art. 129 war die gesundheitspolitische Integration Europas. Die mit dem am 2. Oktober 1997 unterzeichneten Vertrag von Amsterdam geschaffene Neufassung von Art. 152 EG-Vertrag bildet den bisherigen Abschluß der Ausweitung der europäischen Kompetenzen in der Gesundheitspolitik.

Europäisierung der Gesundheitspolitik durch die Rechtsprechung

Durch drei Urteile aus dem Jahre 1998 hat der Europäische Gerichtshof (EuGH) klargestellt, daß Beschränkungen der Warenverkehrs- bzw. Dienstleistungsfreiheit im Bereich der sozialen Sicherheit nur unter bestimmten Voraussetzungen gerechtfertigt werden können. Die EuGH hat sich damit erneut als Motor der europäischen Intergration erwiesen.

Das Urteil des EuGH vom 5.3.1998 zu Leistungen der Pflegeversicherung stellt klar, daß das Verbot der Zahlung von Pflegegeld an Anspruchsberechtigte, die in einem anderen EU-Mitgliedstaat wohnen, gegen Gemeinschaftsrecht verstößt.

In den Rechtssachen Decker und Kohll hat der EuGH entschieden, daß ein Gemeinschaftsbürger das Recht hat, eine ihm verschriebene Brille in einem anderen Mitgliedstaat zu erwerben, bzw. zahnärztliche Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen und die hierfür entstandenen Kosten beim Sozialversicherungsträger seines Heimatlandes nach den dort geltenden Tarifen im Wege der Kostenerstattung geltend zu machen.

Diese Urteile eröffnen Möglichkeiten und Zwang zu marktwirtschaftlich und wettbewerblich geprägten Versorgungs- und Vergütungsstrukturen über Grenzen hinweg. Die Thematik der stationären Versorgung in Form der medizinischen Rehabilitation und der Krankenhausbehandlung stand beim EuGH bisher noch nicht zur Entscheidung an. Es ist jedoch davon auszugehen, daß auch in diesen Fällen dem freien Dienstleistungsverkehr Vorrang vor nationalen Rechtsvorschriften eingeräumt werden dürfte, solange das finanzielle Gleichgewicht der Sozialversicherung sowie der Umfang und das Versorgungsniveau des nationale Systems nicht erheblich gefährdet sind.

Europäisierung durch Harmonisierung der Gesundheitsysteme

Wer die Einheit Europas will, muß auch bereit sein, die Konsequenzen zu tragen. Ein einheitlicher Binnenmarkt führt systemimmanent zur Harmonisierung der Wirtschafts- und Sozialsysteme. Die Harmonisierung der Gesundheitssysteme wird absehbar stufenweise erfolgen:

Auswirkungen und Geschwindigkeit des europäischen Einigungsprozesses im Gesundheitswesen sind derzeit im Detail nicht vorhersehbar. Auch Rückschläge des Einigungsprozesses sind nicht auszuschließen. Institutionsreformen, Euro-Risiko und Osterweiterung türmen sich wie Berge auf.

Die Gesundheitssysteme und Niveauentscheidungen werden sicherlich noch länger national geprägt sein. Daß die Geltung des Sachleistungsprinzips oder der Kostenerstattung auch bei gleicher Leistung vom Ort der Leistungserbringung abhängt, wird allerdings auf Dauer nicht aufrecht zu erhalten sein. Dies wiederum hat unmittelbare Bedeutung für die Zulassung, die Bedarfsplanung und die Budgetierung (bei Kostenerstattung ausgeschlossen) sowie nicht zuletzt für das Verhältnis zwischen Anbieter und Nachfrager (Sozialleistungsträger oder der Patient direkt).

Europäisierung als Strategiekonzept

Umfang und Schnelligkeit der Europäisierung des Krankenhaus- und Reha-Marktes werden unter anderem von folgenden Faktoren beeinflußt:

Zusammenfassung

Bei den Begriffen Regionalisierung oder Europäisierung muß zwischen dem Geltungsbereich der möglichen und dem Nachfrageradius der tatsächlichen Inanspruchnahme unterschieden werden.

Hannover, 9.9.1998