Fünfter Bericht des Krankenhausausschusses
der Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten (AGLMB)
zur

Berichterstatter : Dr. Ernst Bruckenberger, Hannover, Niedersächsisches Sozialministerium

 

1.0 Mortalität an akutem Myokardinfarkt (AMI) - 1991

1.1 Sterbeziffern in den Alt- und Neu-Ländern
1.2 Entwicklung der Sterbeziffern

2.0 Linksherzkatheter-Meßplätze

2.1 Betriebene Meßplätze - 1992
2.2 Erbrachte Leistungen im Jahre 1991
2.3 Leistungsentwicklung seit 1978

3.0 Herzchirurgische Zentren

3.1 Name und Standorte
3.2 Herzchirurgische Zentren und Linksherzkatheter-Meßplätze
3.3 Herzoperationen mit HLM 1992
3.4 Herztransplantationen - 1992
3.5 Entwicklung der Herzoperationen mit HLM
3.6 Altersverteilung der operierten Patienten
3.7 Warteliste 1992
3.8 Länderbezogene Auswertungen
3.9 Pflegesätze und Sonderentgelte der herzchirurgischen Zentren

4.0 Kinderherzchirurgie

4.1 Entwicklung
4.2 Pädiatrische Kardiologie
4.3 Herzoperationen mit HLM 1992

5.0 Ausbau der herzchirurgischen Operationskapazität

5.1 Ausbau in den Alt-Ländern
5.2 Ausbau in den Neu-Ländern

6.0 Qualitätssicherung

6.1 Erwachsenenherzchirurgie
6.2 Pädiatrische Kardiologie

 

Der 5. Bericht analysiert die Situation der Herzchirurgie 1992 in Deutschland. Der Einfachheit halber werden im folgenden Bericht unter dem Begriff Alt-Länder die Länder der ehemaligen Bundesrepublik Deutschland (incl. Berlin/West) und unter dem Begriff Neu-Länder die ehemalige Deutsche Demokratische Republik (incl. Berlin/Ost) verstanden. Die Datenerfassung für den Bericht erfolgte in enger Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- u. Gefäßchirurgie bzw. durch Länderumfragen des Krankenhausausschusses der AGLMB.

1.0 Mortalität an akutem Myokardinfarkt (AMI) - 1991

1.1 Sterbeziffern in den Alt- und Neu-Ländern

Unter allen Todesursachen nahmen 1991 in Deutschland die Krankheiten der Herz-Kreislauforgane mit insgesamt 455. 774 Gestorbenen bzw. 50,0 Prozent den ersten Rang ein. In den Alt-Ländern waren es 344. 932 Gestorbene bzw. 48,7 Prozent, in den Neu-Ländern 110. 842 bzw. 54,8 Prozent. Von den 344. 932 Gestorbenen in den Alt-Ländern erlitten 72. 423 bzw. 10,2 Prozent im Jahr 1991 einen tödlichen Myokardinfarkt, in den Neu-Ländern waren es 17. 903 bzw. 8,8 Prozent.

Die Sterbeziffer nach akuten Myokardinfarkt, ausgedrückt als Zahl der Gestorbenen je 100. 000 Einwohner, lag 1991 in den Alt-Ländern bei 112,3 in den Neu-Ländern bei 112,5. Sie war damit beinahe identisch, obwohl das Angebot an modernen diagnostischen Verfahren (z. B. Linksherzkatheter-Untersuchungen) und Therapien (Z. B. Herzoperationen mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine, Perkutane-transluminale-Angioplastien) in den Alt-Ländern vergleichsweise deutlich höher liegt.

Bei einer länderbezogenen Analyse der Sterbeziffern des akuten Myokardinfarktes sind allerdings merkliche Unterschiede erkennbar. So hat unter den Alt-Ländern Schleswig-Holstein mit 142,2 die höchste Sterbeziffer zu verzeichnen, während Bayern mit 100,7 und Hessen mit 103,8 die niedrigsten Werte aufweisen. Unter den Neu-Ländern weist Berlin/Ost mit 128,6 den höchsten und Mecklenburg-Vorpommern mit 92,8 den niedrigsten Wert auf (siehe Abb. 1).

Abb. 1: Sterbeziffern des akuten Myokardinfaktes im Jahre 1991, in den Alt-und Neu-Ländern

Quelle : Statistisches Bundesamt Wiesbaden, Fachserie 12, Reihe 4, Todesursachen
MV = Mecklenburg-Vorpommern, BY = Bayern, HE = Hessen, BW = Baden-Württemberg, SN = Sachsen, NW = Nordrhein-Westfalen, RP = Rheinland-Pfalz, BE = Berlin, BB = Brandenburg, TH = Thüringen, HH = Hamburg, HB =Bremen, ST = Sachsen-Anhalt, SL = Saarland, NI = Niedersachsen, SH = Schleswig-Holstein

Abb. 1a: Sterbeziffern des akuten Myokardinfaktes im Jahre 1991, nach Altersgruppen in den Alt- und Neu-Ländern

Quelle : Statistisches Bundesamt Wiesbaden, Fachserie 12, Reihe 4, Todesursachen

Eine altersgruppenspezifische Analyse des akuten Myokardinfarktes für das Jahr 1991 läßt überraschenderweise erkennen, daß die höheren Altergruppen (80 Jahre und mehr) in den Neu-Ländern eine vergleichsweise geringere Sterbeziffer aufweisen (siehe Abb. 1 a).

1.2 Entwicklung der Sterbeziffern

Die Entwicklung der Sterbefälle nach akuten Myokardinfarkt ist in den Alt-Ländern seit Jahren rückläufig (siehe Tab. 1). Dies gilt mit Ausnahme der beiden letzten Jahre allerdings nur für die Männer. Daten für eine vergleichbare Trendreihe für die Neu-Länder standen dem Berichterstatter nicht zur Verfügung.

Tab. 1: Entwicklung der Sterbefälle (Gestorbene je 100. 000 Einwohner)
nach akutem Myokardinfarkt (AMI) in den Alt-Ländern von 1979 bis 1991

Quelle : Statistisches Bundesamt Wiesbaden, Fachserie 12, Reihe 4, Todesursachen

Eine Analyse der Mortalität nach Altersgruppen über mehrere Jahre führt zu der Erkenntnis, daß sich in den Alt-Ländern der Eintritt des Todes beim akuten Myokardinfarkt in die späteren Lebensjahre verlagert hat, wie aus der Abb. 2 deutlich erkennbar wird. So ist beispielsweise die Mortalität an akutem Myokardinfarkt in den Altersgruppen von 1 bis 40, von 41 bis 60 und von 61 bis 70 Jahren seit 1978 um rund 40 Prozent zurückgegangen. Bei der Altersgruppe von 71 bis 80 Jahren beträgt der Rückgang rund 20 Prozent.

Abb. 2: Entwicklung der Sterblichkeit nach AMI je 1 Mio Ew. in den Alt-Ländern,
Veränderung von 1978 - 1991 in den jeweiligen Altersgruppen

Quelle : Statistisches Bundesamt Wiesbaden , Fachserie 12 , Reihe 4 , Todesursachen

Abb. 3: Koronare Herzerkrankungen in den Alt-Ländern von 1978 bis 1991
Behandlungen und Gestorbene nach AMI auf 1 Mio. Einwohner

OP = Herzoperationen mit HLM , PTCA = Percutane-transluminale-Angioplastie
Quelle : Statistisches Bundesamt Wiesbaden , Fachserie 12 , Reihe 4 , Todesursachen

Der Umfang an therapeutischen Maßnahmen wie Herzoperationen (OP) mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine und der Perkutanen-transluminalen-Angioplastie (PTCA) zur Vermeidung des akuten Myokardinfarktes hat sich in den Alt-Ländern von 3. 142 im Jahre 1978 bis auf 70. 867 (davon 43. 682 PTCA´s) im Jahre 1991 erhöht. Pro eine Million Einwohner ist damit die Zahl der therapeutischen Maßnahmen (OP und PTCA) von 51 auf 1. 099 angestiegen. Demgegenüber ist in diesem Zeitraum die Zahl der Gestorbenen nach AMI pro eine Million Einwohner von 1. 294 auf 1. 123 gesunken (siehe Abb. 3).

2.0 Linksherzkatheter-Meßplätze

2.1 Betriebene Meßplätze - 1992

Bei der vom Krankenhausausschuß der AGLMB vorgenommenen Länder-Umfrage wurden die 1992 im stationären und ambulanten Bereich installierten und betriebenen Geräte erfaßt. Betriebene aber nach § 122 SGB V nicht abgestimmte Geräte wurden dabei berücksichtigt, abgestimmte aber noch nicht betriebene Geräte blieben außer Ansatz.

Tab. 2: Übersicht über die 1992 in Deutschland betriebenen Linksherzkatheter-Meßplätze (Erwachsene und Kinder)

1) Standort nicht Eigentumsverhältnisse zählen
Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB

In Deutschland wurden so gesehen 1992 insgesamt 277 Linksherzkatheter-Meßplätze für Erwachsene und Kinder betrieben (siehe Tab. 2 und Abb. 4). Damit entfielen auf einen Linksherzkatheter-Meßplatz rund 289. 000 Einwohner. Die Relation Einwohner pro Gerät betrug dabei in den Alt-Ländern 250. 000 : 1 und in den Neu-Ländern 831. 000 : 1. Die höchste Gerätedichte war mit 164. 000 Einwohnern pro Meßplatz in Berlin(gesamt), die geringste in Sachsen feststellbar. Dort wurde für rund 1. 560. 000 Millionen Einwohner ein Meßplatz betrieben.

Die Neigung von niedergelassenen Kardiologen, einen Linksherzkatheter-Meßplatz überwiegend in enger Anbindung an ein Krankenhaus zu betreiben, nimmt zu. Die Zuordnung der Linksherzkatheter-Meßplätze zu Krankenhaus oder Praxis gestaltet sich deshalb in Einzelfällen schwierig.

Abb. 4: Einwohner pro betriebenen Linksherzkatheter-Meßplatz 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB
 

2.2 Erbrachte Leistungen im Jahre 1991

Nach dem Ergebnis einer Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB wurden im Jahre 1991 in den Alt-Ländern insgesamt 211. 485 und in den Neu-Ländern insgesamt 6. 666 Linksherzkatheter-Untersuchungen durchgeführt. An PTCA`s waren 43. 352 bzw. 678 Leistungen zu verzeichnen (siehe Tab. 3). Sowohl im Bereich der invasiven Diagnostik als auch im Bereich der interventionellen Therapie sind damit im Vergleich zum Vorjahr erhebliche Leistungssteigerungen eingetreten. Leistungsdaten aus dem Jahre 1992 liegen noch nicht vor.

Tab. 3: Linksherzkatheter-Untersuchungen und PTCA`s nach Ländern (Erwachsene) - 1991

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, 7. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland (Zeitschrift für Kardiologie, Nr. 82 : 140 - 142, 1993) und eigene Schätzungen

Bei der Zahl der Linksherzkatheter-Untersuchungen und der PTCA`s pro eine Million Einwohner gibt es nennenswerte Unterschiede zwischen den Alt-Ländern. Ein vordergründiger Vergleich führt jedoch zu falschen Ergebnissen. So bleiben bei einem derartigen Vergleich die Ab- und Zuwanderungen von Patienten in andere und von anderen Ländern unberücksichtigt. Derartige Vergleichszahlen - ohne Berücksichtigung dieser Patientenwanderungen - geben deshalb nicht den tatsächlichen Versorgungsgrad der jeweiligen Bevölkerung wieder. Die vergleichsweise geringen Leistungszahlen in den Neu-Ländern spiegeln den enormen Nachholbedarf wider.

Die Zahl der pro Linksherzkatheter-Meßplatz im Jahre 1991 durchschnittlich durchgeführten Linksherzkatheter-Untersuchungen für Erwachsene lag in den Alt-Ländern bei 910. Darin sind die übrigen mit den Linksherzkatheter-Meßplätzen erbrachten invasiven und interventionellen Untersuchungen (PTCA`s) nicht enthalten. Die vom Krankenhausausschuß der AGLMB für die Abstimmung von Linksherzkatheter-Meßplätzen nach § 122 SGB V im Großgeräteausschuß empfohlene Wirtschaftlichkeitsgrenze von 800 bis 1. 200 Untersuchungen jährlich pro Linksherzkatheter-Meßplatz wird damit in den meisten Fällen erreicht. Es sind jedoch auch Herzkatheterlabors mit einem oder mehreren Linksherzkatheter-Meßplätzen feststellbar, bei denen diese Wirtschaftlichkeitsgrenze deutlich über- oder unterschritten wird. 

2.3 Leistungsentwicklung seit 1978

Sowohl bei den diagnostischen als auch bei den therapeutischen Maßnahmen zur Bekämpfung des Myokardinfarktes ist seit Jahren eine ungebremste Leistungssteigerung zu verzeichnen. (siehe Abb. 5).

Abb. 5: Entwicklung der Herzdiagnostik und -therapie in den Alt-Ländern von 1978 - 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, 7. Bericht über Struktur und Leistungs-zahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland (Zeitschrift für Kardiologie, Nr. 82 : 140 - 142, 1993) und eigene Schätzungen für 1992

Die in die PTCA gesetzten Erwartungen, der Bedarf an Koronaroperationen würde sich zugunsten dieser weniger belastenden Methode verringern, hat sich damit nicht erfüllt. Hier hat sich, wie in vergleichbaren anderen Fällen auch, eine alte Erfahrung bestätigt: Die Zahl der jeweils durch ein neues Verfahren ausgelösten Untersuchungen bzw. Behandlungen ist grundsätzlich größer als die Zahl der wegfallenden Untersuchungen bzw. Behandlungen, allerdings meist verbunden mit einer geringeren Belastung des Patienten. So ist die Kathetertechnik heute ein sehr aussagefähiges Verfahren in der Diagnostik und eine nicht mehr wegzudenkende, patientenschonende, effektive und kostengünstige Interventionsmöglichkeit.

Allerdings handelt es sich in manchen Fällen nur um ein Hinausschieben einer dann doch fällig werdenden Herzoperation. Aber der Zeitgewinn bedeutet eine massive Erhöhung der Überlebenschancen für die betroffenen Patienten. Dies gilt vor allem für Säuglinge und Kleinkinder, deren physische Nachreifung in Ruhe abgewartet werden kann, um sie dann in einem besser entwickelten körperlichen Stadium zu operieren.

Von den invasiv behandelten Koronarkranken im Jahre 1978 wurden in den Alt-Ländern erst 3 Prozent einer PTCA und 97 Prozent einer Koronaroperationen zugeführt. Im Jahre 1989 wurden erstmals mehr PTCA´s als Koronaroperationen durchgeführt. 1992 waren es bereits rd. 51. 000 PTCA`s (geschätzt) gegenüber 31. 358 Koronaroperationen, d. s 63 Prozent mehr (siehe Abb. 6).

Abb. 6: PTCA ´s und Koronaroperationen den Alt-Ländern von 1978 bis 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB
 

3.0 Herzchirurgische Zentren

3.1 Name und Standorte

Im Jahr 1992 waren in Deutschland insgesamt 57 herzchirurgische Zentren in Betrieb, 51 davon in den Alt-Ländern und sechs in den Neu-Ländern (siehe Abb. 7 und Tabellen 5 und 5 a). In den Alt-Ländern kamen gegenüber dem Jahr 1991 vier neue herzchirurgische Zentren dazu:

- Stuttgart, Katharinen-Hospital;

- München, Krankenhaus Bogenhausen;

- Regensburg, Uni-Klinik und

- Bochum, Uni-Klinik.

Im Jahre 1993 werden die herzchirurgischen Zentren in Bad Bevensen (Juni 1993), Bad Rothenfelde (September 1993), Marburg und Passau in Betrieb genommen (siehe Tab. 23). 

3.2 Herzchirurgische Zentren und Linksherzkatheter-Meßplätze

Von den 1992 in Deutschland insgesamt betriebenen 277 Linksherzkatheter-Meßplätzen für Erwachsene und Kinder wurden 111, d. s. rd. 40 Prozent, in Verbindung mit den vorhandenen 57 herzchirurgischen Zentren vorgehalten. An mehr als der Hälfte der Herzzentren in den Alt-Ländern wird mehr als ein Linksherzkatheter-Meßplatz betrieben, an je sechs Herzzentren sind es drei und vier Linksherzkatheter-Meßplätze. In den Neu-Ländern verfügt nur ein Herzzentrum über drei Linksherzkatheter-Meßplätze (s. Tab. 4).

Tab. 4: Herzzentren und Linksherzkatheter-Meßplätze (Erwachsene) - 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB,

Abb. 7: Standorte der herzchirurgischen Zentren 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Tab. 5: Bestehende herzchirurgische Zentren in den Alt-Ländern 1992

 

Tab. 5a: Bestehende herzchirurgische Zentren in den Neu--Ländern 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB
 

3.3 Herzoperationen mit HLM 1992

In den 57 herzchirurgischen Zentren wurden 1992 insgesamt 48. 953 (1991 = 42. 291) Herzoperationen mit HLM durchgeführt. Davon entfielen 45. 178 (38. 741) Operationen auf die herzchirurgischen Zentren der Alt-Länder und 3. 775 (3. 550) auf die der Neu-Länder. Auf eine Million Einwohner bezogen ergibt dies in den Alt-Ländern 701 (608) und in den Neu-Ländern 239 (221) Herzoperationen mit HLM.

Im Durchschnitt entfielen in den Alt-Ländern auf ein herzchirurgisches Zentrum 886 (824) Herzoperationen mit HLM. Die Bandbreite reichte dabei von 39 (39) (Neuinbetriebnahme) bis 3. 314 (2. 818) Operationen pro Zentrum.

Die durchschnittliche Auslastung der herzchirurgischen Zentren in den Neu-Ländern lag bei 629 (522) Herzoperationen mit HLM. Hier schwankte die Bandbreite zwischen 254 (233) und 1. 188 (1. 045) Herzoperationen pro Zentrum.

In den Alt-Ländern wurden 1992 in 39,2 Prozent der herzchirurgischen Zentren 700 bis 1. 000 und in 25,5 Prozent 400 bis 700 Herzoperationen mit HLM jährlich durchgeführt. Mehr als 2. 000 Herzoperationen erbrachten drei der herzchirurgischen Zentren, eines davon sogar mehr als 3. 000. In den Neu-Ländern werden zwei Drittel aller Herzoperationen mit HLM in herzchirurgischen Zentren mit einer jährlichen Auslastung bis zu 700 Herzoperationen erbracht (siehe Tab. 6 und Abb. 8).

Tab. 6: Auslastung der Herzzentren 1992

Abb. 8: Auslastung der Herzzentren 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Die Operationsanteile je nach Art des Eingriffes weichen in den herzchirurgischen Zentren der Alt- und Neu-Länder nach wie vor merklich voneinander ab. Entfallen in den Alt-Ländern 69,4 Prozent aller Herzoperationen mit HLM auf Koronaroperationen, beträgt dieser Anteil in den Neu-Ländern noch 59,8 Prozent (siehe Tab. 7). Die Operationsanteile für Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler liegen in den Neu-Ländern dementsprechend höher. Die meisten Herzzentren befassen sich überwiegend mit koronaren Herzkrankheiten, mit Klappenoperationen und sonstigen erworbenen Kerzkrankheiten. Mit Operationen angeborener Herzfehler befassen sich demgegenüber in größerem Umfang nur wenige herzchirurgische Zentren (siehe Abb. 9).

Abb. 9: Verteilung der Herzoperationen in den einzelnen Herzzentren

Tab. 7: Verteilung der Herzoperationen 1992 - insgesamt

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Bei einem Vergleich der Anteile der Erst- und Mehrfachoperationen ist bei den herzchirurgischen Zentren in den Alt- und Neu-Ländern kein Unterschied feststellbar. In beiden Fällen entfallen nach wie vor mehr als 90 Prozent der Herzopereationen auf Erstoperationen (siehe Tab. 8).

Tab. 8: Anteile der Erst- und Mehrfachoperationen 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Im Jahre 1992 wurden in den herzchirurgischen Zentren Deutschlands insgesamt 3. 806 Notfalloperationen (Quadra Definition) durchgeführt, davon entfielen auf die Alt-Länder 3. 649 bzw. 8,1 Prozent aller Herzoperationen mit HLM, auf die Neu-Länder 157 bzw. 4,2 Prozent.

Von diesen Notfalloperationen wurden davon in den Alt-Ländern 14,9 Prozent und in den Neu-Ländern 6,4 Prozent nach einer PTCA erbracht (siehe Tab. 9).

Tab. 9: Notfälle 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Der Umfang der Notfalloperationen weicht in den einzelnen herzchirurgischen Zentren deutlich voneinander ab. In 49,0 Prozent der herzchirurgischen Zentren der Alt-Länder wurden ein bis 50 Notfalloperationen durchgeführt, in den Neu-Ländern waren es 83,3 Prozent (siehe Tab. 10).

Tab. 10: Notfallhäufigkeit in den herzchirurgischen Zentren

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
 

3.4 Herztransplantationen - 1992

Die Zahl der Transplantationen ist gegenüber dem Vorjahr von 575 auf 537 zurückgegangen. Von den gesamten 537 Transplantationen entfielen 501 auf Herz-Transplantationen, davon 490 in den Alt-Ländern und 11 in den Neu-Ländern. Dazu kamen in den Alt-Ländern noch 17 Herz-Lungen- und 19 Lungentransplantationen. Diese Transplantationen wurden an 21 der 57 herzchirurgischen Zentren Deutschlands durchgeführt (siehe Tab. 11). Die Zahl der in den 21 herzchirurgischen Zentren 1992 jeweils durchgeführten Transplantationen weicht allerdings deutlich voneinander ab. In vierzehn der herzchirurgi-schen Zentren wurden weniger als zwanzig und nur in zwei der Zentren mehr als hundert Transplantationen durchgeführt (siehe Abb. 10).

Tab. 11: Herztransplantationszentren in Deutschland 1992

Abb. 10: Verteilung der Transplantationshäufigkeit nach Zentren

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
 

3.5 Entwicklung der Herzoperationen mit HLM

In den Alt-Ländern hat sich im Zeitraum von 1978 bis 1992 die Zahl der Herzoperationen mit Hilfe der HLM von 8. 365 auf 45. 178 erhöht (siehe Abb. 11). Pro eine Million Einwohner bedeutet dies eine Steigerung von 136 auf 701 Herzoperationen.

Abb. 11: Entwicklung der Herzoperationen in den Alt-Ländern

Abb. 11 a: Entwicklung der Herzoperationen mit HLM in den Neu-Ländern

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, K. -F. Lindau,"Gegenwärtiger Stand der Herzchirurgie in der DDR und Ausblick", The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, No. 4, Vol. 38, August 1990

In den Neu-Ländern hat sich im Zeitraum von 1982 bis 1992 die Zahl der Herzoperationen mit HLM von 1. 083 auf 3. 775 erhöht (siehe Abbildung 11 a). Pro eine Million Einwohner bedeutet dies eine Steigerung von 65 auf 239 Herzoperationen mit HLM. 

3.6 Altersverteilung der operierten Patienten

Bei der Altersverteilung der operierten Herzpatienten in den herzchirurgischen Zentren der Alt- und Neu-Länder sind merkliche Unterschiede erkennbar. So entfielen 1992 in den Alt-Ländern 57,0 Prozent aller Herzoperationen mit HLM auf Patienten, die älter als 60 Jahre sind. Im Vorjahr waren es noch 53,2 Prozent. In den Neu-Ländern lag der Anteil der über 60 jährigen bei 41,6 Prozent. Ein Jahr vorher waren es erst 31,1 Prozent (siehe Tab. 12 und Abb. 12). der Bevölkerungsanteil der über 60 jährigen liegt vergleichsweise in den Alt-Ländern bei 20,8 und in den Neu-Ländern bei 19,2 Prozent.

Die meisten Herzoperationen wurden an Patienten der Altersgruppe der 60 bis 69 jährigen erbracht. In den Alt-Ländern entfielen darauf 37,1 und in den Neu-Ländern 34,1 Prozent aller Operationen.

Tab. 12: Altersverteilung der operierten Herzpatienten 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Abb. 12: Altersverteilung der operierten Herzpatienten 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

 

3.7 Warteliste 1992

Während auf den Wartelisten der herzchirurgischen Zentren in den Alt-Län-dern 11. 102 Patienten, d. s. 24,6 Prozent der 1992 festgestellten Operationskapazität, vorgemerkt waren, betrugen diese Werte in den Neu-Ländern 1. 700 bzw. 45 (siehe Tab. 13 und Abb. 13). Insgesamt waren in Deutschland 1992 12. 802 Patienten für eine Herzoperation mit HLM auf einer Warteliste vorgemerkt. Die jeweiligen Wartelisten werden offensichtlich mehr von persönlichen Präferenzen der Patienten als von der OP-Kapazität der einzelnen Herzzentren bestimmt.

Tab. 13: Warteliste für herzchirurgische Operationen 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Abb. 13: Warteliste für herzchirurgische Operationen nach Herzzentren 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Die Warteliste ist in den letzten Jahren, trotz Ausbaus der Operationskapazitäten beinahe unverändert geblieben, allerdings hat sich die Wartezeit bis zur Operation verkürzt. 

3.8 Länderbezogene Auswertungen

Aus der Tab. 14 ist die Zahl der 1992 in den einzelnen Ländern durchgeführten Herzoperationen mit HLM ersichtlich. Im Durchschnitt wurden in Deutschland pro herzchirurgischem Zentrum 859 Herzoperationen mit HLM erbracht.

Am wenigsten Herzoperationen mit HLM pro Herzzentrum wurden in Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Brandenburg, am meisten in Berlin, Thüringen, Hessen und Nordrhein-Westfalen durchgeführt.

Tab. 14: Herzoperationen mit HLM nach Ländern

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Im Rahmen der Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie wurden auch die Einzugsgebiete der 57 herzchirurgischen Zentren ausge-wertet. Mit Hilfe dieser Informationen konnten nicht nur die in den einzelnen Ländern, sondern auch die für die Bevölkerung dieser Länder - unabhängig vom Behandlungsort - erbrachten Herzoperationen festgestellt werden.

Aus der Wanderbewegung der herzoperierten Patienten ist einerseits die nach § 6 Absatz 2 KHG vorgesehene länderübergreifende Abstimmung über die Standorte der herzchirurgischen Zentren und andererseits das zwischen den Ländern abweichende Versorgungsangebot erkennbar (siehe Tab. 15).

Eine ausgeprägte Eigenversorgung weisen die Länder Hamburg, Bayern, Berlin, Nordrhein-Westfalen und Bremen auf. Einen hohen Anteil an Herzoperationen mit HLM außerhalb des Landes für die eigene Wohnbevölkerung haben derzeit die Alt- Länder Rheinland-Pfalz, Niedersachsen und Schleswig-Holstein sowie die Neu-Länder Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg und Sachsen-Anhalt zu verzeichnen (siehe Tab. 16).

Tab. 16: Behandlungsorte der Herzpatienten nach Ländern 1992 - absolut

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Die Bandbreite an Herzoperationen mit HLM je eine Million Einwohner reicht im Jahr 1992 von 256 Operationen für die Brandenburger bis zu 937 Operationen für die Hamburger (siehe Tab. 17).

Herzperationen im Ausland wurden bei dieser Analyse nicht berücksichtigt. In zwei Ländern wurden mehr als 800, in vier mehr als 700, in vier mehr als 500, in einem mehr als 400, in zwei mehr als 300 und in drei Ländern mehr als 200 Herzoperationen mit HLM je eine Million Einwohner erbracht. Im Durchschnitt wurden 1992 für die Einwohner Deutschlands 604 Herzoperationen mit HLM je eine Million Einwohner durchgeführt.

Tab. 17: Behandlungsorte der Herzpatienten nach Ländern - je eine Million Einwohner

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
 

3.9 Pflegesätze und Sonderentgelte der herzchirurgischen Zentren

Grundsätzlich werden die Kosten für eine Herzoperation mit Hilfe der HLM aus einem Sonderentgelt zuzüglich einem allgemeinen Pflegesatz berechnet. Sowohl das Sonderentgelt als auch der allgemeine Pflegesatz werden derzeit in jedem herzchirurgischen Zentrum von den Vertragsparteien (Krankenhaus und Krankenkassen) krankenhausindividuell vereinbart und von der zuständigen Landesbehörde genehmigt.

Der allgemeine Pflegesatz schwankte 1992 zwischen den 57 Herzzentren zwischen 310 und 583 DM, das Sonderentgelt zwischen 13. 772 und 23. 800 DM. Legt man für eine Herzoperation mit HLM das Sonderentgelt sowie einen zehntägigen stationären Krankenhausaufenthalt zugrunde betrugen die daraus entstehenden Kosten zwischen 17. 134 und 29. 630 DM. Die durchschnittli-chen Kosten für eine Herzoperation mit HLM lagen 1992 so gesehen in Deutschland bei 23. 404 DM. In drei herzchirurgischen Zentren wurde eine Fallpauschale zwischen 20. 511 DM und 22. 900 DM vereinbart.

Die stark unterschiedlichen allgemeinen Pflegesätze und Sonderentgelte der 57 herzchirurgischen Zentren Deutschlands im Jahre 1992 sind aus den folgenden Tabellen 18 a bis 18 p ersichtlich.

Tab. 18 a: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Baden-Württemberg

Tab. 18 b: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Bayern

Tab. 18 c: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Berlin

Tab. 18 d: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Bremen

Tab. 18 e: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Hamburg

Tab. 18 f: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Hessen

Tab. 18 g: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Niedersachsen

Tab. 18 h: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Nordrhein-Westfalen

Tab. 18 i: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Rheinland-Pfalz

Tab. 18 j: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren im Saarland

Tab. 18 k: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren im Schleswig-Holstein

Tab. 18 l: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Brandenburg

Tab. 18 m: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Mecklenburg-Vorpommern

Tab. 18 n: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Sachsen

Tab. 18 o: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Sachsen-Anhalt

Tab. 18 p: Pflegesätze und Sonderentgelte der Herzzentren in Thüringen

* mit Klappenersatz 21.000 DM

Nach dem Gesundheitsstrukturgesetz werden die Ausgaben der Krankenkassen für die Krankenhäuser von 1993 bis 1995 expressis verbis gedeckelt. Spätestens ab 1996 soll dann der tagesgleiche Pflegesatz durch ein neues Entgeltsystem aus Sonderentgelten, Fallpauschalen und Pflegesätzen ersetzt werden. Der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgeschriebene Grundsatz der Beitragssatzstabilität - die Basis für die Ausgabendeckelung - gilt allerdings unverändert weiter, gleichgültig was für die Krankenkassen als Ergebnis des neuen Entgeltsystems an Ausgaben für Krankenhausbehandlung herauskommt.

Die Budgetobergrenze kann nach § 4 Abs. 3 Zif. 2f Bundespflegesatzverordnung von 1993 bis 1995 unter anderem nur dann überschritten werden, wenn diese Veränderungen nach Maßgabe des Krankenhausplanung des Landes erfolgen und für das Krankenhaus rechtsverbindlich festgelegt sind.

Das bedeutet, daß zwar die Kosten für krankenhausplanerisch festgelegte zusätzliche herzchirurgische Kapazitäten (Neuerrichtung bzw. Erweiterung bestehender Zentren) zusätzlich im Budget Berücksichtigung finden können, nicht aber die Kosten für eine Steigerung über die planerisch festgelegte OP-Kapazität an den vorhandenen herzchirurgische Zentren, es sei denn, die zusätzlichen Kosten werden an anderer Stelle aufgefangen oder als Defizit vom Krankenhausträger übernommen .

Die nach bisherigem Recht vereinbarten Sonderentgelte verbleiben dabei außerhalb des Budgets. Die Höhe der Vergütung wird allerdings entsprechend dem Budgetbereich begrenzt. Die Leistungsmenge je Sonderentgelt wird jedoch nicht festgeschrieben, um die bestehenden Finanzierungsbedingungen mit leistungsbezogenen Entgelten in diesem Bereich der besonders aufwendigen und für die Patientenversorgung bedeutsamen Leistungen nicht zu verändern. Neue Sonderentgelte und Fallpauschale können während des Zeitraumes der Budgetbegrenzung von 1993 bis 1995 nur innerhalb des Budgets vereinbart werden.

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz wurde zudem vorgeschrieben, daß die Bundesregierung in der Bundespflegesatzverordnung spätestens zum 1. Januar 1996 Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte zu bestimmen hat. Dies ist nach der Begründung zum Gesetzentwurf "der Einstieg in ein leistungsorientiertes pauschaliertes Entgeltsystem im Krankenhausbereich, das so schnell und so weitgehend wie möglich eingeführt werden und die Krankenhäuser verstärkt zu wirtschaftlichem Verhalten motivieren soll".

Der Begriff "pauschalierte Sonderentgelte" macht deutlich. daß die Festlegung der Höhe des Entgeltes - nicht wie bisher - nach krankenhausindividuellen Kosten erfolgt, sondern landesweit vereinbart wird. Für Sonderentgelte und Fallpauschalen sind bundeseinheitliche Bewertungsrelationen (Punktzahlen) vorzugeben, mit denen die Kostenrelationen der einzelnen Leistungen gegeneinander abgestuft sind. Hierdurch soll erreicht werden, daß der hohe Aufwand für die Erstellung der Kalkulationsvorgaben nur einmal anfällt und weitere Aspekte, wie die Anforderung der Qualitätssicherung, berücksichtigt werden. Regionale Unterschiede bei den Kosten können bei der Vereinbarung von Preisen (Punktwerten) auf der Landesebene berücksichtigt werden.

Es ist nicht auszuschließen, daß die gesetzlich vorgegebene einheitliche Kalkulation der Sonderentgelte für die Herzoperationen mit oder ohne HLM zu einer medizinisch und wirtschaftlich nicht vertretbaren Patientenselektion zwischen den einzelnen herzchirurgischen Zentren führen wird. 

4.0 Kinderherzchirurgie

4.1 Entwicklung

Die Chirurgie der angeborenen Herzfehler war vor dem Ausbau der Koronaroperationen eines der Hauptgebiete der Herzchirurgie. Sie wurde allerdings aufgrund des früher enorm hohen Risikos von Herzoperationen mit HLM im Säuglings- und besonders im Neugeborenenalter, erst im Vorschulalter oder noch später durchgeführt. Erst mit der Verbesserung der Herzlungenmaschinen-Technik, der Anästhesie und Intensivpflege und vor allem Dingen der Operationstechnik selbst, wurde es möglich, im wesentlichen seit den achtziger Jahren, Korrekturoperationen auch bei komplexen angeborenen Herzfehlern schon in der Säuglingsperiode (erste 12 Lebensmonate) und auch in der Neugeborenenphase, d. h. in den ersten Lebenstagen und -wochen vorzunehmen.

Aufgrund der Kompliziertheit und großen Variabilität des Krankengutes ist ein Kinderherzchirurg jedoch erst nach langjähriger Tätigkeit in der Lage, gemein-sam mit entsprechend erfahrenen Kinderkardiologen und Anästhesisten den hohen Anforderungen gerecht zu werden, die eine Operation eines angebo-renen Herzfehlers, gemessen am internationalen Spitzenstandard, erfordert.

Die Säuglings- und Kinderherzchirurgie unterscheidet sich insbesondere in der prä- und postoperativen Phase und im Operationsverfahren gravierend von der Erwachsenen-Herzchirurgie. Das Organ- und Gefäßsystem von Kindern und vor allem von Säuglingen erfordert spezielle Methoden. Durch die Fortschritte der Herzchirurgie können jedoch heute nicht nur bei einfachen, sondern auch bei vielen komplizierten und komplexen angeborenen Herzfehlern frühzeitig korrektive Operationen durchgeführt werden. Dabei werden diese Operationen inzwischen gewebeschonender durchgeführt als in früheren Jahren.

Gleichzeitig hat sich der Zeitpunkt der korrektiven Operationen, wenn möglich und indiziert, ins Neugeborenen- und frühe Säuglingsalter verschoben und dadurch vielfach die bisher üblichen Palliativoperationen verdrängt. Es ist unter medizinischen Gesichtspunkten inzwischen unbestritten, daß angeborene Herzfehler grundsätzlich möglichst frühzeitig korrigiert werden müssen. Durch zunehmende Verbesserung der Operationstechnik und des postoperativen Managements konnte erreicht werden, daß das Operationsrisiko nicht mehr höher ist, als im höheren Lebensalter. Deshalb kann heute auf eine relativ große Zahl von Palliativoperationen zugunsten einer primären Korrektur am offenen Herzen verzichtet werden, wodurch nicht nur die kumulative Mortalität reduziert, sondern auch das Auftreten von Sekundärschäden durch Komplikationen zwischen Palliativoperationen und Korrekturoperationen vermieden werden kann. Vor dem Hintergrund der sich daraus ergebenden hohen Anforderungen werden spezielle herzchirurgische Behandlungsmöglichkeiten für Säuglinge und Kinder in größerem Umfang nur an wenigen herzchirurgischen Zentren in Deutschland angeboten. 

4.2 Pädiatrische Kardiologie

Eine erfolgreiche Kinderherzchirurgie erfordert die unmittelbare Zusammen-arbeit mit einer Abteilung für pädiatrische Kardiologie, da insbesondere die Intensivpflege der operierten Neugeborenen und Säuglinge mit allen ihren spezifischen Problemen und physiologischen Bedingungen am besten von pädiatrischen Kardiologen gehandhabt wird. Ebenso unentbehrlich ist ein hoher Erfahrungsstandard in der Anästhesie.

Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie werden In Deutschland derzeit 29 Abteilungen für pädiatrische Kardiologie vorgehalten (siehe Tabelle 18).

Nach einer Auswertung von 18 Herzkatheterlabors durch die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie entfielen 1991 auf die Altersgruppe der Frühgeborenen/Neugeborenen (bis 1 Monat) 14,9 , auf die Säuglinge (1 Monat bis 1 Jahr) 25,7 , auf Kinder (1 bis 16 Jahre) 53,8 und auf die Adoleszenten (über 16 jahre) 5,6 Prozent der damit diagnostizierten und therapierten Patienten. Im Durchschnitt wurden pro Kathetermeßplatz 205 Patienten katheterisiert. Von den durchgeführten Diagnosen entfielen unter anderem auf angeborene Herzfehler 81,9 , auf erworbene Herzfehler 1,5 , auf Kardiomyopathien 1,4 und auf Rhythmusstörungen 1,2 Prozent. Von den Katheteruntersuchungen wurden unter anderem 40,9 Prozent vor "korrigierender OP", 8,8 Prozent vor palliativer OP, 13,0 Prozent zur Klärung der Diagnose, 7,9 Prozent zur Überprüfung des OP-Erfolges und 11,6 Prozent aus therapeutischer Indikation durchgeführt. Weniger als die Hälfte der 29 Abteilungen für pädiatrische Kardiologie verfügt über die unmittelbare Möglichkeit zur Frühoperation von Säuglingen und Korrektur komplexer Fehlbildungen am Herzen.

Tab. 19: Abteilungen für pädiatrische Kardiologie in Deutschland

Quelle : Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie

 

4.3 Herzoperationen mit HLM 1992

Im Jahr 1992 wurden in den Alt-Ländern insgesamt 2. 830 Herzoperationen mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine an Säuglingen, Kindern und Jugendlichen durchgeführt. Auf die Altersgruppe der bis einjährigen entfielen dabei 997, auf die 1- bis 9-jährigen 1. 376 und auf die 10- bis 19-jährigen 457 Operationen. In den Neu-Ländern lauten die entsprechenden Zahlen 87, 305 und 95 (siehe Tabelle 20). Nicht miteinbezogen in diese Zahlen sind mangels Informationen die im Ausland, z. B. in England und Monaco, operierten Kinder.

Tab. 20: Herzoperationen an Säuglingen, Kindern und Jugendlichen - 1992

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

71 Prozent der insgesamt 3. 317 Herzoperationen mit HLM wurden an nur 13 der insgesamt 57 herzchirurgischen Zentren erbracht. Der Anteil der Patienten der Altersgruppe der bis einjährigen lag dabei bei 80 Prozent, der Anteil der 1- bis 9-jährigen bei 69 Prozent und der Anteil der 10- bis 19-jährigen bei 61 Prozent. Die stärkste Konzentration auf wenige herzchirurgische Zentren war so gesehen bei den Frühgeborenen und Säuglingen feststellbar. Zwar wurden 1. 084 Herzoperationen an Frühgeborenen und Säuglingen mit Hilfe der HLM 1992 in Deutschland an insgesamt 30 der 57 herzchirurgischen Zentren durchgeführt, wobei die Operationszahl zwischen 1 und 129 schwankte (siehe Abb. 14).

Abb. 14: Operationen am offenen Herzen von Säuglingen

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

62 Prozent der Herzoperationen in dieser Altersgruppe wurden jedoch in nur sieben Herzzentren durchgeführt, mehr als jeweils 100 Herzoperationen wurden allerdings nur in drei Herzzentren erbracht. Dies ist im Hinblick auf die verstärkte Forderung nach einer Qualitätssicherung eine wichtige Erkenntnis.

Aus der Tabelle 20 sind die dreizehn Standorte für die herzchirurgischen Zentren und die Abteilungen für pädiatrische Kardiologie in Deutschland ersichtlich, die im Jahre 1992 die meisten Säuglinge, Kinder und Jugendliche katheterisiert und mit Hilfe der HLM am offenen Herzen operiert haben.

Tab. 20: Herzzentren absteigend sortiert nach der Summe der kinderherzchirurgischen
Operationen mit HLM und der Zahl der Katheteruntersuchungen

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie

1992 wurden in Deutschland 3. 827 Operationen von angeborenen Herzfehlern durchgeführt. Nach der Meinung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie ist davon auszugehen, daß z. Zt. etwa 6. 000 - 8. 000 Kinder mit angeborenen Herzfehlern in Deutschland geboren werden. Etwa 30 Prozent dieser Kinder bedürfen keiner Operation, sind inoperabel oder durch Methoden der Katheterintervention zu behandeln. Etwa 4. 500 bedürfen einer Herzoperation mit HLM, müssen zum Teil bis ins Erwachsenenalter sogar mehrfach operiert werden. Der Anteil zusätzlicher späterer Revisionsoperationen dürfte bei etwa 30 Prozent liegen.

1992 waren insgesamt 1. 574 Säuglinge, Kinder- und Jugendliche auf der Warteliste vorgemerkt, d. s. rund 50 Prozent der an diesen Altersgruppen 1992 insgesamt durchgeführten 3. 317 Herzoperationen mit HLM.

Die Gesamtzahl der in Deutschland durchgeführten bzw. durchzuführenden Operationen am offenen Herzen im Säuglings-, Kinder - und Jugendalter gibt keine Auskunft über den Schweregrad der Fehlbildung sowie die chirurgischen Probleme. Es ist nach Meinung von Experten davon auszugehen, daß heute mindestens fünfzig Prozent aller Eingriffe bei angeborenen Herzfehlern als kompliziert einzustufen sind, weil es sich einerseits um junge Säuglinge und andererseits um komplexe Fehlbildungen handelt.

Die Kompetenz zur Abdeckung des kompletten kardiochirurgischen Spektrums für Säuglinge und Kinder kann nur dort entstehen und aufrecht erhalten werden, wo einerseits eine optimale Infrastruktur bezüglich der Kardiochirurgie und Kinderkardiologie besteht und andererseits eine Mindestzahl auch von komplizierten operativen Eingriffen am offenen Herzen pro Jahr ausgeführt werden. Im Unterschied zur Koronarchirurgie, bei der es sich ja weitgehend um Routinechirurgie handelt, ist eine wirkliche Verbesserung der kinderherzchirurgischen Behandlung in Deutschland aus medizinischen und wirtschaftlichen Gründen deshalb nicht durch eine flächendeckende Schaffung neuer kinderherzchirurgischer Behandlungsmöglichkeiten möglich. Dies ergibt sich zwangsläufig aus den breiten Spektrum der kongenitalen Herzfehler und der zunehmenden Komplizierung der chirurgischen Behandlung.

Dies vorausgesetzt ist dem Ausbau der herzchirurgischen Operationskapazität für Frühgeborene, Säuglinge, Kinder und Jugendliche sowie der Beseitigung der Engpässe an personeller Ausstattung an den vorhandenen kinderherzchirurgischen Zentren, die bereits vergleichsweise mehr kinderherzchirurgische Eingriffe als andere durchführen, eindeutig der Vorrang vor der Errichtung von neuen kinderherzchirurgischen Zentren zu geben. An einem kinderherz-chirurgischen Zentrum sollten jedoch aus medizinischen und wirtschaftlichen Gründen sowie unter dem Aspekt der Qualitätssicherung pro Jahr mindestens 200 bis 300 Herzoperationen mit HLM durchgeführt werden. 

5.0 Ausbau der herzchirurgischen Operationskapazität

Die 59. GMK hat dazu am 17. /18. November 1988 in Berlin für die Alt-Länder folgende Entschließung gefaßt :

"Die Konferenz der für das Gesundheitswesen zuständigen Minister und Senatoren der Länder (GMK) nimmt davon Kenntnis, daß die Versorgung der Bevölkerung mit herzchirurgischen Leistungen in den letzten Jahren wesentlich verbessert werden konnte.

Die medizinische wie auch technische Entwicklung in der Behandlung koronarer Herzerkran-kungen, die Verbesserung der Versorgungssituation in der kardiologischen Diagnostik sowie die demographische Entwicklung haben jedoch zu einer die bisherigen Annahmen übersteigenden Nachfrage nach herzchirurgischen Leistungen geführt. Entlastungen durch andere Verfahren (z. B. Ballondilatation) sind bislang nicht in dem erwarteten Umfang eingetreten. Die Gesundheitsministerkonferenz sieht sich daher veranlaßt, die bisherige auf das Bundesgebiet bezogene Bedarfsannahme von 400 Operationen am offenen Herzen auf nunmehr 500 bis höchstens 700 Operationen auf 1 Mio. Einwohner zu ändern.

Die GMK geht weiterhin davon aus, daß grundsätzlich jedes Land für die herzchirurgische Versorgung seiner Bevölkerung die Verantwortung trägt. Eine Abstimmung der Planung der einzelnen Bundesländer ist mit Rücksicht auf die in den Nachbarländern wie insgesamt im Bundesgebiet zur Verfügung stehenden Kapazitäten erforderlich. Bei einer Erweiterung des herzchirurgischen Angebots ist grundsätzlich einer Ausweitung der Kapazität bestehender Herzzentren der Vorzug vor der Errichtung neuer Zentren zu geben.

Die GMK wird auch weiterhin die Bedarfssituation überprüfen lassen, um der medizinischen Entwicklung auf diesem Gebiet Rechnung zu tragen. "

Bei der Fage nach der Priorität der einschränkenden Fatoren für eine Kapazitätserweiterung an den bestehenden herzchirurgischen Zentren wurde nach einer Erhebung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie für das Jahr 1992 mit Priorität 1 der Mangel an Intensiv- und OP-Schwestern sowie an OP-Tischen angeführt (siehe Tab. 22).

Tab. 22: Priorität der einschränkenden Faktoren - 1992

Quelle : Erhebung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Die Errichtung neuer herzchirurgischer Zentren muß auch im Zusammenhang mit der Abstimmung weiterer Linksherzkatheter-Meßplätze und der zwingend erforderlichen Operationsbereitschaft für die PTCA gesehen werden. Nicht zuletzt deshalb sollten neue herzchirurgische Zentren grundsätzlich an bestehende kardiologische Abteilungen angegliedert werden, die auch über mindestens einen abgestimmten Linksherzkatheter-Meßplatz verfügen.

Mit der steigenden Zahl der herzchirurgischen Zentren gewinnt der regionale Aspekt, d. h. der Gesichtspunkt einer bürgernahen herzchirurgischen Versorgung zunehmend an Bedeutung. Bei gegebenem tatsächlichem Bedarf und der notwendigen Auswahl zwischen mehreren antragstellenden Krankenhäusern hat nach § 8 Abs. 2 KHG die zuständige Landesbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird.

 

5.1 Ausbau in den Alt-Ländern

In Ausführung der Empfehlung der 59. GMK werden in den Alt-Ländern derzeit noch weitere 11 neue herzchirurgische Zentren geplant bzw. bereits gebaut (siehe Tab. 23).

Tab. 23: Geplante herzchirurgische Zentren in den Alt-Ländern

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB

Bei einer grundsätzlich unveränderten Operationskapazität der bereits 1992 vorhandenen 47 und der vollen Inbetriebnahme der 1992 vier neu errichteten herzchirurgischen Zentren kann künftig von mindestens 47. 000 Herzoperationen mit HLM ausgegangen werden. Mit einer zusätzlichen Operationskapazität von rd. 9. 000 Operationen mit HLM durch die geplanten bzw. bereits im Bau befindlichen herzchirurgischen Zentren (11 Herzzentren x 820 Operationen) steht in den nächsten Jahren für die Alt-Länder eine Operationskapazität von jährlich mindestens 56. 000 Herzoperationen mit HLM zur Verfügung.

Für die Bewohner der Alt-Länder können damit rund 870 Herzoperationen pro eine Million Einwohner durchgeführt werden. Die Empfehlung der Konferenz der für das Gesundheitswesen zuständigen Minister und Senatoren der Länder aus dem Jahre 1988, eine Operationskapazität von 500 bis höchstens 700 Herzoperationen mit HLM auf eine Million Einwohner anzustreben, wird damit bereits merklich überschritten. Die derzeit bestehende Warteliste von rd. 11. 000 Patienten in den Alt-Ländern kann damit weitgehend abgebaut werden.

5.2 Ausbau in den Neu-Ländern

Der vorgesehene Ausbau der herzchirurgischen Zentren in den Alt-Ländern wird allerdings bei den derzeit gegebenen Voraussetzungen das Standardgefälle zu den Neu-Ländern bei der herzchirurgischen Versorgung noch weiter verschlechtern und zumindest vorübergehend eine zusätzliche Nachfrage nach Herzoperationen mit HLM in den Alt-Ländern auslösen. Die Zahl der Herzoperationen in den bestehenden sechs herzchirurgischen Zentren der Neu-Länder konnte 1992 gegenüber dem Vorjahr nur geringfügig von 3. 550 auf 3. 775 gesteigert werden.

Vorweg bzw. parallel zur Planung und Errichtung von zusätzlichen Herzzentren in den Neu-Ländern müssen zusätzliche kardiologische Abteilungen und ambulante Einrichtungen geschaffen werden. Nimmt man die tatsächlich vorhandene Gerätedichte an Linksherzkatheter-Meßplätzen in den Alt-Ländern als Maßstab, wären in den Neu-Ländern zu den vorhandenen 23 weitere 32 Linksherzkatheter-Meßplätze zusätzlich erforderlich.

Eine Übertragung der Empfehlung der Gesundheitsministerkonferenz von 1988 zur herzchirurgischen Versorgung in den Alt-Ländern erfordert in den Neu-Ländern neben den dort bestehenden sechs etwa acht bis zehn zusätzliche herzchirurgische Zentren mit 700 bis 1000 Herzoperationen mit HLM jährlich. Derzeit sind sechs neue herzchirurgische Zentren geplant (s. Tab. 24).

Tab. 24: Geplante herzchirurgische Zentren in den Neu-Ländern

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB

Um nicht vertretbare Wanderungen von Patienten aus den Neu-Ländern zu den herzchirurgischen Zentren in den Alt-Ländern zu vermeiden, ist eine möglichst schnelle Beseitigung des bestehenden Standardgefälles zwischen den Alt- und Neu-Ländern dringend geboten. Vor einem weiteren Ausbau herzchirurgischer Zentren in den Alt-Ländern über die geplanten Einrichtungen hinaus, ist deshalb, nicht zuletzt im Interesse gleichwertiger Lebensbedingungen in Deutschland, grundsätzlich der Nachholbedarf in den Neu-Ländern zu befriedigen 

6.0 Qualitätssicherung

6.1 Erwachsenenherzchirurgie

Die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Gesellschaft für Herz-,Thorax- und Gefäßchirurgie und die Bundesärztekammer haben sich in der Bundesarbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung Herzchirurgie zusammengeschlossenen. Sie wollen damit erstmals bundesweit zur Qualitätssicherung in der Herzchirurgie beitragen. Zur Koordinierung und zur Erarbeitung der notwendigen Daten wurde bei der Ärztekammer Nordrhein eine Projektgeschäftsstelle eingerichtet.

Das bundesweit zur Anwendung kommende Verfahren basiert auf einer computergestützten Erfassung kardiologischer Daten in den herzchirurgischen Zentren. Die anonymisierten Daten werden zentral zusammengeführt und mit Hilfe von Qualitätskriterien ausgewertet. Eine schwierige Aufgabe besteht darin, akzeptable qualitätsbezogene Merkmale zu finden und zu definieren. Auf der Basis der Auswertungsergebnisse werden den herzchirurgischen Zentren Hinweise zur Qualitätsverbesserung gegeben.

Im vergangenen Jahr haben sich 31 Kliniken mit 13. 603 Datensätzen an der Qualitätssicherungsmaßnahme beteiligt. Eine vollständige Erfassung aller Herzoperationen in Deutschland hängt nicht zuletzt davon ab, in welchem Umfang die Kosten für die Erhebung der Daten vor Ort und für die zentrale Auswertung als Folge des Gesundheitsstrukturgesetzes von den Krankenkassen übernommen werden. Dies ist derzeit ungeklärt.

 

6.2 Pädiatrische Kardiologie

Der Bundesminister für Gesundheit fördert im Zeitraum vom 1. 2. 1993 bis 31. 7. 1996 ein Modellprogramm für eine Studie zur Qualitätssicherung in der pädiatrischen Kardiologie. Ziel der Qualitätsstudie ist die Erforschung von Maßnahmen zur Erfassung, Beurteilung und Sicherung der Qualität kinderkardiologischen Handelns und ggfs. ihre Einführung in den klinischen Routinebetrieb, um die Umsetzung des Auftrages aus dem Gesundheitsreformgesetz (§§ 135 - 137 SGB V) vorzunehmen.

Das Hauptziel der Qualitätssicherung ist ein interner Standard, der über externe Abfragung aus 10 ausgewählten Kinderkardiologien in Deutschland (und später auch Holland) ermittelt würde. Hierbei ist eine enge Zusammenarbeit der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie mit der Holländischen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie vorgesehen. Die qualitätssichernde Zusammenarbeit beider Gesellschaften soll richtungsweisenden Charakter für pädiatrisch-kardiologische Gesellschaften in anderen europäischen Ländern haben.

Es ist beabsichtigt, aus der Erhebung externe Qualitätsindikatoren und -standards zu entwickeln, die interne Qualitätssicherung ermöglichen sollen und auch edukativen Charakter für die Weiterbildung zum Kinderkardiologen haben. Die Kontaktstelle des Vorhabens liegt bei der Kommission für Qualitätssicherung und Diagnosecode der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Kardiologie in Zusammenarbeit mit der Projektleitung für die Qualitätsstudie Herzchirurgie in der Ärztekammer Nordrhein.

Berichterstatter:
Leitender Ministerialrat

Dr. Ernst Bruckenberger

Niedersächsisches Sozialministerium
Hinrich-Wilhelm-Kopf-Platz 2
3000 HANNOVER

10. 4. 1993

Literatur:

Herzchirurgie

H. Dittrich, H. G. Borst, M. -J. Polonius: "Bericht der Kommisssion für Kapazitätsermittlung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Teil I : Aufkommen der Kranken in der Bundesrepublik Deutschland mit chirurgischen Leiden des Thorax und der kardiovaskulären Organe", Thoraxchirurgie 24, 254 - 260 (1976),
H. Dittrich, H. G. Borst, M. -J. Polonius: "Bericht der Kommisssion für Kapazitätsermittlung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Teil II : Voraussetzungen zum Betrieb leistungsfähiger Kliniken", Thoraxchirurgie 24, 261 - 271 (1976),
H. Dittrich, H. G. Borst, M. -J. Polonius: "Bericht der Kommisssion für Kapazitätsermittlung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, Teil III : Lösungsvorschlag zur Deckung des Bedarfs an operativen Eingriffen auf dem Gebiet der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie in der Bundesrepublik Deutschland ",Thoraxchirurgie 25, 52 - 60 (1977),
G. Rodewald, P. Kalmar: "Leistungen der Deutschen Herzchirurgie in der Bundesrepublik bis 1987, Bedarf an Herzoperationen, zukünftige Kapazität und Mängel", Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, August 1988,
K. -F. Lindau,"Gegenwärtiger Stand der Herzchirurgie in der DDR und Ausblick", The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, No. 4, Vol. 38, August 1990
Kalmar P. Irrgang E (1991) : "Cardiac surgery in the Federal Republik of Germany during 1990. A report by the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery", Thorac Cardiovac Surgeon 39 : 167-169
3. Augsburger Expertengespräch, 21. -23. Juni 1990, "Aktuelle Aspekte der Herzoperation im fortgeschrittenen Lebensalter", HP-medica GmbH, Augsburg
F. Unger : " European Survey on Open Heart Surgery 1990" , Annals of the European Academy of Sciences and Arts, Vol. 2, 1991
U. Bauer : " Qualitätssicherung in der herzchirurgischen Versorgung", Die Betriebskrankenkasse 10/91, S. 691 ff
E. Bruckenberger: "1. Bericht des Krankenhausausschusses der Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten (AGLMB) zur Situation der Herzchirurgie 1987 in Deutschland",
E. Bruckenberger: "2. Bericht des Krankenhausausschusses der Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten (AGLMB) zur Situation der Herzchirurgie 1988 in Deutschland",
E. Bruckenberger: " 3. Bericht des Krankenhausausschusses der Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten (AGLMB) zur Situation der Herzchirurgie 1990 in Deutschland",
E. Bruckenberger: " 4. Bericht des Krankenhausausschusses der Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten (AGLMB) zur Situation der Herzchirurgie 1991 in Deutschland",
E. Bruckenberger: "Immer noch Versorgungslücken in der Herzchirurgie", Deutsches Ärzteblatt, Heft 5, A: Seite 230- 234, 1989
E. Bruckenberger: "Qualitätssicherung nach dem Gesundheits-Reformgesetz", The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, Nr. 2, Vol. 38, April 1990
E. Bruckenberger: "Ausbau der herzchirurgischen Operationskapazität in der Bundesrepublik Deutschland", The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, Nr. 4, Vol. 38, August 1990
E. Bruckenberger: "Zur Situation der Herzchirurgie 1990 in Deutschland", The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, Nr. 5, Vol. 39, Oktober 1991
E. Bruckenberger: "Zur Situation der Herzchirurgie 1991 in Deutschland", The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, Nr. 4, Vol. 40, August 1992 

Kardiologie

Gleichmann U. Mannebach H. Lichtlen P. (1985) : "Erster Bericht über Struktur und Leistungsfähigkeit der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Umfrage der Kommission für klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung über die Jahre 1979 bis 1981. Zeitschrift für Kardiologie, 74 : 489 - 493
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Gleichmann U. Mannebach H. Lichtlen P. (1988) : "Vierter Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Umfrage der Kommission für klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1987. Zeitschrift für Kardiologie, 77 : 681- 685
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Gleichmann U. Mannebach H. Lichtlen P. (1991) : "Siebter Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1990 unter Mitarbeit der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie". Zeitschrift für Kardiologie, 80 : 695-702 (1991)
Gleichmann U. Mannebach H. Lichtlen P. (1993) : "8. Bericht über Struktur und Leistungszahlen der Herzkatheterlabors in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse der Umfrage der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung über das Jahr 1991 unter Mitarbeit der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie". Zeitschrift für Kardiologie, 82 : 46 - 50 (1993)
J. Apitz : " Das herzkranke Kind "; Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 11, B-576, März 1993