Dritter Bericht des Krankenhausausschusses
der Arbeitsgemeinschaft
der Leitenden Medizinalbeamten (AGLMB)
zur
Situation der Herzchirurgie 1990 in Deutschland

 

Inhaltsverzeichnis

1. Mortalität an akutem Myokardinfarkt (AMI)

2. Linksherzkatheter-Meßplätze

3. Herzchirurgische Zentren

4. Ausbau der herzchirurgischen Operationskapazität

Mit dem Wirksamwerden des Beitrittes der Deutschen Demokratischen Republik zur Bundesrepublik Deutschland gemäß Artikel 23 des Grundgesetzes am 3. Oktober 1990 wurden die Länder Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen Länder der Bundesrepublik Deutschland. Die 23 Bezirke von Berlin bilden das Land Berlin.

Der Einfachheit halber werden im folgenden Bericht unter dem Begriff Alt-Länder die Länder der ehemaligen Bundesrepublik Deutschland (incl. Westberlin) und unter dem Begriff Neu-Länder die ehemalige Deutsche Demokratische Republik (incl. Ostberlin) verstanden. Eine länderbezogene Analyse in den Neu-Ländern war mangels Informationen nicht möglich.

 

1. Mortalität an akutem Myokardinfarkt (AMI)

Unter allen Todesursachen nehmen in den Alt-Ländern die Krankheiten der Herz-Kreislauforgane mit rd. 50 Prozent den ersten Rang ein; 11,0 Prozent davon erlitten im Jahr 1989 einen tödlichen Myokardinfarkt. Die Sterbeziffer nach akuten Myokardinfarkt, ausgedrückt als Zahl der Gestorbenen je 100000 Einwohner, ist nach einem Höhepunkt in den Jahren 1980 und 1981 leicht rückläufig (siehe Tab. 1).

Tab. 1: Entwicklung der Sterbefälle nach akutem Myokardinfarkt (AMI)
(Gestorbene je 100 000 Einwohner) in den Alt-Ländern

Quelle : Statistisches Bundesamt Wiesbaden,
Fachserie 12, Reihe 4, Todesursachen

Eine länderbezogene Analyse der Sterbeziffern des akuten Myokardinfarktes in den Alt-Ländern läßt ein Nord-Süd Gefälle erkennen. So hat Schleswig-Holstein im Jahre 1989 mit 148,2 die höchste Sterbeziffer zu verzeichnen, während Bayern mit 107,4 den geringsten Werte aufweist (siehe Abb. 1).

Abb. 1: Sterbeziffern des akuten Myokardinfaktes im Jahre 1989, in den Alt-Ländern

Quelle : Statistisches Bundesamt Wiesbaden, Fachserie 12, Reihe 4, Todesursachen

Der Umfang an therapeutischen Maßnahmen wie Herzoperationen mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine (HLM) und der Perkutanen-transluminalen-Angioplastie (PTCA) zur Vermeidung des akuten Myokardinfarktes hat sich in den Alt-Ländern von 3142 im Jahre 1978 bis auf 54 200 (davon geschätzte PTCA´s 29 500) im Jahre 1990 erhöht . Dies wirkt sich offenbar nur langsam auf die Sterblichkeitsrate aus ( siehe Abb. 2) .

Eine genauere Analyse der Mortalität nach Altersgruppen führt jedoch zu der Erkenntnis , daß sich der Eintritt des Todes bei dieser Erkrankung in die späteren Lebensjahre verlagert hat , wie aus der Abb. 3 deutlich erkennbar wird.

Abb. 2: Koronare Herzerkrankungen in den Alt-Ländern Behandlungen und Gestorbene nach AMI auf 1 Mio. Einwohner

OP = Herzoperationen mit HLM , PTCA = Percutane-transluminale-Angioplastie
Quelle : Statistisches Bundesamt Wiesbaden , Fachserie 12 , Reihe 4 , Todesursachen ;
Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB

Abb. 3: Entwicklung der Sterblichkeit nach AMI je 1 Mio Ew. in den Alt-Ländern
Veränderung von 1978 - 1989 in den jeweiligen Altersgruppen

 

2. Linksherzkatheter-Meßplätze

2.1 Vorgehaltene Meßplätze

Bei der vom Krankenhausausschuß der AGLMB vorgenommenen Länderumfrage wurden nicht nur die Anfang 1991 nach § 122 SGB V im stationären Bereich und im ambulanten Bereich aufgestellten und abgestimmten Geräte, sondern auch die nicht anerkannten bzw. strittigen sowie die im Bereich der Kur- und Spezialeinrichtungen vorgehaltenen Geräte erfaßt .

Die Frage , ob die erfaßten Linksherzkatheter-Meßplätze den " Richtlinien zur Errichtung von Herzkatheterräumen ", herausgegeben von der Kommission für Klinische Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung entsprechen, blieb dabei unberücksichtigt . Erstens haben diese Richtlinien keinen Verbindlichkeitscharakter und zweitens ist es für die als Folge von Linksherzkatheter-Untersuchungen ausgelösten Herzoperationen grundsätzlich unerheblich , mit welcher Gerätekonfiguration die Untersuchung durchgeführt wurde . Die von der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung mit diesen Richtlinien angestrebte Selbstbindung an bestimmte Qualitätserfordernisse ist dessen ungeachtet als positiv zu beurteilen . Es ist unbestritten, daß die damit angesprochenen Probleme einer Qualitätssicherung für den Betrieb eines Linksherzkatheter-Meßplatzes nach wie vor nicht befriedigend geklärt sind.

Anfang 1991 wurden in Deutschland insgesamt 219 Linksherzkatheter-Meßplätze für Erwachsene und 19 Katheter-Meßplätze für Kinder vorgehalten (siehe Tab. 2) . Damit entfielen auf einen Linksherzkatheter-Meßplatz für Erwachsene in den Alt-Ländern rd. 304 000 und in den Neu-Ländern rd. 1264 000 Einwohner. Die Neigung von niedergelassenen Kardiologen, einen Linksherzkatheter-Meßplatz in enger Anbindung an ein Krankenhaus zu betreiben, nimmt zu.

Tab. 2: Übersicht über die Linksherzkatheter-Meßplätze in Deutschland - Anfang 1991

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB und eigene Erhebungen

 

2.2 Erbrachte Leistungen

Nach dem Ergebnis der Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB wurden im Jahre 1989 insgesamt 159 630 Linksherzkatheter-Untersuchungen durchgeführt, das waren 2 547 Untersuchungen je 1 Million Einwohner. Vergleichbare Informationen aus den Neu-Ländern liegen derzeit nicht vor.

Sowohl bei der Zahl der Untersuchungen pro Meßplatz als auch bei der Zahl der Untersuchungen pro 1 Million Einwohner gibt es nennenswerte Unterschiede zwischen den Alt-Ländern. Ein vordergründiger Vergleich führt jedoch zu falschen Ergebnissen. So bleiben bei einem derartigen Vergleich normalerweise die Ab- und Zuwanderungen von Patienten in andere und von anderen Ländern unberücksichtigt . Derartige Vergleichszahlen - ohne Berücksichtigung dieser Wanderungen - geben deshalb nicht den tatsächlichen Versorgungsgrad der jeweiligen Bevölkerung wieder.

Die Perkutane-transluminale-Angioplastie (PTCA) gewinnt als therapeutische Maßnahme immer mehr an Bedeutung (siehe Abb. 4).

Abb. 4: PTCA ´s und Koronaroperationen in den Alt-Ländern

Von den invasiv behandelten Koronarkranken im Jahre 1978 wurden in den Alt-Ländern erst 3 Prozent einer PTCA und 97 Prozent einer Koronaroperationen zugeführt. Im Jahre 1989 lauten die Zahlen 53 bzw. 47 Prozent, d.h. es wurden erstmals mehr PTCA´s (25 351) als Koronaroperationen (22 484) durchgeführt . Pro 1 Million Einwohner waren es durchschnittlich 404 PTCA`s und 359 Koronaroperationen .

Die in die PTCA gesetzten Erwartungen, der Bedarf an Koronaropeartionen würde sich zugunsten dieser weniger belastenden Methode verringern, hat sich bisher nicht erfüllt. Hier hat sich, wie in vergleichbaren anderen Fällen auch, eine alte Erfahrung bestätigt : Die Zahl der jeweils durch ein neues Verfahren ausgelösten Untersuchungen bzw. Behandlungen ist grundsätzlich größer als die Zahl der wegfallenden Untersuchungen bzw. Behandlungen, allerdings meist verbunden mit einer geringeren Belastung des Patienten.

 

3. Herzchirurgische Zentren

3.1 Name und Standorte

Im Jahr 1990 gab es in Deutschland insgesamt 46 herzchirurgische Zentren. Davon liegen 40 in den Alt-Ländern und sechs in den Neu-Ländern (siehe Abb. 5 und Tab. 3).

Abb. 5: Standorte der herzchirurgischen Zentren 1990

Abb. nicht verfügbar.

 

Tab. 5: Bestehende herzchirurgische Zentren in Deutschland 1990

3.2 Herzoperationen mit HLM 1990

In den 46 herzchirurgischen Zentren wurden 1990 insgesamt 38 712 Herzoperationen mit HLM durchgeführt. Davon entfielen 35 967 Operationen auf die herzchirurgischen Zentren der Alt-Länder und 2 745 auf die der Neu-Länder. Auf 1 Million Einwohner bezogen ergibt dies in den Alt-Ländern 574 und in den Neu-Ländern 167 Herzoperationen mit HLM.

Im Durchschnitt entfielen in den Alt-Ländern auf ein herzchirurgisches Zentrum 899 Herzoperationen mit HLM . Die Bandbreite reichte dabei von 175 bis 2 605 Operationen pro Zentrum .

Die durchschnittliche Auslastung der herzchirurgischen Zentren in den Neu-Ländern lag bei 458 Herzoperationen mit HLM. Hier schwankte die Bandbreite zwischen 147 und 817 Herzoperationen pro Zentrum.

3.3 Operationsanteile

Die Operationsanteile in den Herzzentren der Alt- und Neu-Länder weichen merklich voneinander ab. Entfallen in den Alt-Ländern 68,7 Prozent aller Herzoperationen mit HLM auf Koronaroperationen, beträgt dieser Anteil in den Neu-Ländern nur 50,8 Prozent (siehe Tab. 4).

Tab. 4: Verteilung der Herzoperationen

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

 

3.4 Altersverteilung der operierten Patienten

Auch bei der Altersverteilung der operierten Herzpatienten in den herzchirurgischen Zentren der Alt- und Neu-Länder sind Unterschiede erkennbar. So entfallen in den Alt-Ländern inzwischen 52,3 Prozent aller Herzoperationen mit HLM auf Patienten, die älter als 60 Jahre sind. Dieser Anteil liegt in den Neu-Ländern noch bei 24,9 Prozent (siehe Tab. 5).

Tab. 5: Altersverteilung der operierten Herzpatienten

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

 

3.5 Warteliste 1990

Während auf den Wartelisten der herzchirurgischen Zentren in den Alt-Ländern 10 929 Patienten, d.s. 30 Prozent der 1990 festgestellten Operationskapazität, vorgemerkt waren, betrugen diese Werte in den Neu-Ländern 1463 bzw. 50 (siehe Tab. 6). Insgesamt waren in Deutschland 1990 rd. 12 500 Patienten für eine Herzopeartion mit HLM auf einer Warteliste vorgemerkt.

Tab. 6: Warteliste für herzchirurgische Operationen in Deutschland 1990

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

 

3.6 Länderbezogene Auswertungen

Aus der Tab. 7 ist die Zahl der 1990 in den einzelnen Ländern durchgeführten Herzoperationen mit HLM ersichtlich. Am wenigsten Herzoperationen mit HLM pro Herzzentrum wurden in Hamburg und im Saarland, am meisten in Berlin, Bayern und in Schleswig-Holstein durchgeführt (siehe Tab. 7) .

Tab. 7: Herzoperationen mit HLM nach Ländern

* Das Herzentrum AK St. Georg wurde erst gegen Ende des Jahres 1990 in Betrieb genommen.
Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Im Rahmen der Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie wurden auch die Einzugsgebiete der 46 herzchirurgischen Zentren ausgewertet . Mit Hilfe dieser Informationen konnten nicht nur die in den einzelnen Ländern , sondern auch die für die Bevölkerung dieser Länder - unabhängig vom Behandlungsort - erbrachten Herzoperationen festgestellt werden .

Aus der Wanderbewegung der herzoperierten Patienten ist einerseits die nach § 6 Absatz 2 KHG vorgesehene länderübergreifende Abstimmung über die Standorte der herzchirurgischen Zentren und andererseits das zwischen den Ländern abweichende Versorgungsangebot erkennbar (siehe Tab. 8).

Tab. 8: Wanderbewegung zwischen den Bundesländern

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Tab. 9: Behandlungsorte der Herzpatienten nach Ländern - absolut

Quelle : Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB, in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Die hohe Abwanderung niedersächsischer Herzpatienten ist teilweise auf die länderübergreifende Absprache mit Bremen und Hamburg für das jeweilige niedersächsische Umland und teilweise auf die Inanspruchnahme der Berliner Vorhaltungen zurückzuführen.

Die Bandbreite an Herzoperationen mit HLM je 1 Million Einwohner reicht 1990 von 422 Operationen für die Baden-Württemberger bis zu 698 Operationen für die Hessen. Herzoperationen im Ausland wurden bei dieser Analyse nicht berücksichtigt (siehe Tab. 9 und 10).

Tab. 10: Behandlungsorte der Herzpatienten nach Ländern - je 1 Million Einwohner

 

4. Ausbau der herzchirurgischen Operationskapazität

Die 59. GMK hat dazu am 17./18. November 1988 in Berlin für die Alt-Länder folgende Entschließung gefaßt :

"Die Konferenz der für das Gesundheitswesen zuständigen Minister und Senatoren der Länder (GMK) nimmt davon Kenntnis, daß die Versorgung der Bevölkerung mit herzchirurgischen Leistungen in den letzten Jahren wesentlich verbessert werden konnte.

Die medizinische wie auch technische Entwicklung in der Behandlung koronarer Herzerkrankungen, die Verbesserung der Versorgungssituation in der kardiologischen Diagnostik sowie die demographische Entwicklung haben jedoch zu einer die bisherigen Annahmen übersteigenden Nachfrage nach herzchirurgischen Leistungen geführt. Entlastungen durch andere Verfahren (z. B. Ballondilatation) sind bislang nicht in dem erwarteten Umfang eingetreten. Die Gesundheitsministerkonferenz sieht sich daher veranlaßt, die bisherige auf das Bundesgebiet bezogene Bedarfsannahme von 400 Operationen am offenen Herzen auf nunmehr 500 bis höchstens 700 Operationen auf 1 Mio. Einwohner zu ändern.

Die GMK geht weiterhin davon aus, daß grundsätzlich jedes Land für die herzchirurgische Versorgung seiner Bevölkerung die Verantwortung trägt. Eine Abstimmung der Planung der einzelnen Bundesländer ist mit Rücksicht auf die in den Nachbarländern wie insgesamt im Bundesgebiet zur Verfügung stehenden Kapazitäten erforderlich. Bei einer Erweiterung des herzchirurgischen Angebots ist grundsätzlich einer Ausweitung der Kapazität bestehender Herzzentren der Vorzug vor der Errichtung neuer Zentren zu geben.

Die GMK wird auch weiterhin die Bedarfssituation überprüfen lassen, um der medizinischen Entwicklung auf diesem Gebiet Rechnung zu tragen."

 

4.1 Ausbau in den Alt-Ländern

In Ausführung dieser Empfehlung werden in den Alt-Ländern derzeit 19 neue herzchirurgische Zentren geplant (siehe Tab. 11). Zudem wurde inzwischen in Hamburg ein weiteres herzchirurgisches Zentrum unter dem Namen "Cardio-clinic" in Betrieb genommen.

Tab. 11: Geplante herzchirurgische Zentren in den Alt-Ländern

Bei Beachtung der Sterblichkeitsziffer an akutem Myokardinfarkt ist die Dringlichkeit neuer herzchirurgischer Zentren im Norden der Alt-Länder höher anzusetzen als im Süden. Bei einer grundsätzlich unveränderten Operationskapazität der bestehenden 40 herzchirurgischen Zentren wie im Jahre 1990 von rd. 36 000 Herzoperationen mit HLM und einer zusätzlichen Operationskapazität von rd. 15 500 Operationen durch die geplanten herzchirurgischen Zentren (19 Herzzentren x 800 Operationen) steht in zwei bis drei Jahren für die Alt-Länder eine Operationskapazität von jährlich 51 500 Herzoperationen mit HLM zur Verfügung.

Für die Bewohner der Alt-Länder können damit rd. 820 Herzoperationen pro 1 Mio Einwohner durchgeführt werden. Die Empfehlung der Konferenz der für das Gesundheitswesen zuständigen Minister und Senatoren der Länder aus dem Jahre 1988 eine Operationskapazität von 500 bis höchstens 700 Herzoperationen mit HLM auf 1 Mio. Einwohner anzustreben, wird damit schon überschritten. Die derzeit bestehende Warteliste von rd. 11 000 Patienten in den Alt-Ländern (siehe Tab. 6) kann damit problemlos abgebaut werden.

 

4.2 Ausbau in den Neu-Ländern

Der geplante Ausbau der herzchirurgischen Zentren in den Alt-Ländern wird allerdings bei den derzeit gegebenen Voraussetzungen das Standardgefälle zu den Neu-Ländern bei der herzchirurgischen Versorgung noch weiter verschlechtern und eine zusätzliche Nachfrage nach Herzoperationen in den Alt-Ländern auslösen .

Eine Übertragung der Empfehlung der Gesundheitsministerkonferenz von 1988 zur herzchirurgischen Versorgung in den Alt-Ländern erfordert deshalb in den Neu-Ländern neben den dort bestehenden sechs etwa acht bis zehn zusätzliche herzchirurgische Zentren mit 700 bis 1000 Herzoperationen mit HLM jährlich. Vorweg bzw. parallel zur Planung und Errichtung dieser zusätzlichen Herzzentren müssen zusätzliche kardiologische Abteilungen und ambulante Einrichtungen geschaffen werden.

Wird im Zusammenhang mit der diagnostischen Abklärung entsprechend der Großgeräte-Richtlinie für rd. 500 000 Einwohner ein Linksherzkatheter-Meßplatz vorgesehen, müssen in den Neu-Ländern zusätzlich rd. 20 Linksherzkatheter-Meßplätze mit den entsprechend qualifizierten Kardiologien geschaffen werden. Nimmt man die tatsächlich vorhandene Gerätedichte an Linksherzkatheter-Meßplätzen in den Alt-Ländern als Maßstab, wären sogar rd. 40 Linksherzkatheter-Meßplätze zusätzlich erforderlich.

Um nicht vertretbare Wanderungen von Patienten aus den Neu-Ländern zu den herzchirurgischen Zentren in den Alt-Ländern zu vermeiden, ist eine möglichst schnelle Beseitigung des bestehenden Standardgefälles zwischen den Alt- und Neu-Ländern dringend geboten. Vor einem weiteren Ausbau herzchirurgischer Zentren in den Alt-Ländern über die geplanten Einrich-tungen hinaus, ist deshalb, nicht zuletzt im Interesse gleichwertiger Lebensbedingungen in Deutschland, grundsätzlich der Nachholbedarf in den Neu-Ländern zu befriedigenBerichterstatter:
Leitender Ministerialrat

Dr. Ernst Bruckenberger

Niedersächsisches Sozialministerium
Hinrich-Wilhelm-Kopf-Platz 2
3000 HANNOVER 1